Diabetes a nutrice

Autor: MUDr. Hana Kahleová, Ph.D.

 

Souhrn:
Hlavními cíli dietní léčby u pacientů s obezitou, metabolickým syndromem a diabetem 2. typu jsou: celkové zlepšení zdravotního stavu, redukce hmotnosti, optimální koncentrace krevních lipidů, optimální krevní tlak, uspokojivá kompenzace diabetu a minimalizace akutních i pozdních komplikací diabetu.

Nízkosacharidové diety s vysokým obsahem tuků a bílkovin nejsou v současnosti doporučovány kvůli nejistým dlouhodobým účinkům a možným komplikacím. Středomořská dieta je lepší alternativou stravování než běžná západní strava. Současné poznatky však naznačují, že vysokosacharidová dieta s vysokým obsahem vlákniny a nízkým glykemickým indexem může být účinnější jak z hlediska redukce hmotnosti, tak i s ohledem na sérové koncentrace LDL-cholesterolu a kontrolu postprandiálních glykémií a koncentrací inzulínu než středomořská dieta.

 

Obsah:

1 Úvod

2 Důležité parametry v dietní léčbě diabetu

  2.1 Kalorická restrikce

  2.2 Nízký příjem saturovaných mastných kyselin

  2.3 Polynenasycené mastné kyseliny

  2.4 Mononenasycené mastné kyseliny

  2.5 Nízký glykemický index

  2.6 Vysoký příjem vlákniny

  2.7 Vitamíny a minerály

    2.7.1 Vitamín D

    2.7.2 Nízký příjem hemového železa, vysoký příjem nehemového železa

3 Nízkosacharidové vysokotukové diety

  3.1 Proč lidé na nízkosacharidových vysokotukových dietách hubnou

   3.1.1 Snížení příjmu tuků

   3.1.2 Snížení příjmu jednoduchých cukrů

  3.2 Jsou nízkosacharidové vysokotukové diety lepší než nízkotučná strava?

  3.3 Rozlišování mezi rizikovými faktory a skutečným průběhem nemoci

   3.3.1 HDL-cholesterol

  3.4 Jaké důkazy svědčí pro škodlivost nízkosacharidových vysokotukových diet?

4 Středomořská dieta: vysokotuková dieta s vysokým obsahem mononenasycených mastných kyselin

  4.1 Tělesná hmotnost

  4.2 Krevní lipidy

  4.3 Kontrola glykémií

5 Vegetariánská strava

  5.1 Zdravotní účinky vegetariánské stravy

    5.1.1 Prodloužení délky života

    5.1.2 Kardiovaskulární choroby

    5.1.3 Obezita a metabolický syndrom

    5.1.4 Diabetes 2. typu

      5.1.4.1 Observační studie

      5.1.4.2 Intervenční studie

      5.1.4.3 Komplikace diabetu

    5.1.5 Rakovina

    5.1.6 Osteoporóza

  5.2 Srovnání vegetariánských diet

  5.3 Mechanismy účinku

  5.4 Mýty o vegetariánství

    5.4.1 Bílkoviny

    5.4.2 Železo

    5.4.3 Omega-3 nenasycené mastné kyseliny

    5.4.4 Vysoký podíl sacharidů

  5.5 Možné problémy

  5.6 Sedm nejčastějších chyb při vegetariánském stravování

  5.7 Oficiální stanovisko odborných společností

6 Závěr: Zdravé hubnutí

 

 

 

1 Úvod

Nadměrný energetický příjem a pozitivní energetická bilance jsou spojeny s rozvojem obezity a metabolického syndromu diabetu 2. typu. K nadměrnému energetickému příjmu přispívá zvláště konzumace potravin s vysokou energetickou denzitou, tedy zvláště konzumace potravin s vysokým obsahem tuku.

Rozvoj obezity, metabolického syndromu a diabetu 2. typu je velmi komplexní děj, který zahrnuje řadu orgánů. V boji proti diabetu 2. typu je klíčové omezení energetického příjmu, ale důležité je také složení potravy a zastoupení jednotlivých živin.

V současnosti se diskutuje, jaké složení stravy je pro pacienty s obezitou, metabolickým syndromem a diabetem 2. typu nejlepší. Dlouhodobé studie ukazují, že konzumace potravin s nízkou energetickou denzitou, tedy s relativně nízkým obsahem tuku, je velmi efektivní strategií k dosažení váhového úbytku a k prevenci rozvoje diabetu 2. typu.

Oficiální doporučení pro prevenci obezity, kardiovaskulárních chorob i pro pacienty s diabetem 2. typu uvádějí, že celkový příjem tuků by měl být do 35 % celkového energetického příjmu, 10–20 % proteinů a 45–60 % sacharidů. Příjem saturovaných mastných kyselin by měl být do 7 % celkového energetického příjmu a příjem cholesterolu do 200 mg/den. Je také třeba individualizovat dietu tak, aby splňovala pacientovy potřeby, s cílem minimalizovat pozdní komplikace diabetu.

Hlavní cíle dietní léčby u pacientů s obezitou, metabolickým syndromem a diabetem 2. typu jsou následující:

  • celkové zlepšení zdravotního stavu,
  • redukce hmotnosti,
  • optimální koncentrace krevních lipidů,
  • optimální krevní tlak,
  • uspokojivá kompenzace diabetu,
  • minimalizace akutních i pozdních komplikací diabetu.

 

2 Důležité parametry v dietní léčbě diabetu

  2.1 Kalorická restrikce
Omezení kalorického příjmu je při snižování hmotnosti a zlepšování kontroly glykémií klíčové. Váhový úbytek je typicky doprovázen kontrolou glykémií a inzulínové rezistence. Snížení kalorického příjmu může mít významné účinky na inzulínovou rezistenci, sekreci inzulínu a kontrolu glykémií dříve, než dojde k váhovému úbytku. V jedné studii autoři měřili inzulínovou rezistenci pomocí hyperinzulínového euglykemického clampu u obézních pacientů s diabetem 2. typu za těchto podmínek: 1. po 1 týdnu udržování tělesné hmotnosti, 2. po 1 týdnu kalorické restrikce (800 kcal/den), 3. po 2 měsících další kalorické restrikce (400 kcal/den) a dalším 1 měsíci, během něhož byl kalorický příjem zvyšován o 200 kcal/týden a během posledního týdne byla dieta opět izokalorická, a 4. po 1 týdnu kalorické restrikce (800 kcal/den). Za těchto přesně definovaných podmínek došlo ke snížení produkce glukózy v játrech a zlepšení inzulínové rezistence i sekrece inzulínu již po iniciální kalorické restrikci. Pouze inzulínová rezistence se dále zlepšila po váhovém úbytku (který byl v průměru 12,7 ± 2,0 kg). Poslední týden kalorické restrikce tyto parametry neovlivnil.

Drastické diety s denním příjmem ≤ 800 kcal vedou sice k rychlému váhovému úbytku a zlepšené kontrole glykémií a krevních lipidů, ale po ukončení takovéto diety je velmi časté, že člověk přibere více než shodil (jo-jo fenomén). Proto je z dlouhodobého hlediska lepší dodržovat mírnou kalorickou restrikci, ale zato dlouhodobě.

  2.2 Snížení příjmu saturovaných mastných kyselin
Saturované mastné kyseliny zvyšují sérové koncentrace LDL-cholesterolu, a zvyšují tak kardiovaskulární riziko (5). Několik studií ukázalo, že saturované tuky v potravě zhoršují inzulínovou rezistenci. V jedné studii, která zahrnovala 162 zdravých mužů a žen, se inzulínová rezistence významně zhoršila (− 10 %, p = 0,03) po konzumaci diety s vysokým obsahem saturovaných mastných kyselin (17 % energie) po dobu 3 měsíců. Podobně i další studie ukázala zhoršení inzulínové rezistence u mužů a žen s nadváhou po perorálním příjmu emulze, která obsahovala především saturované mastné kyseliny (45 % energie). Sekrece inzulínu nedokázala dostatečně kompenzovat zhoršenou inzulínovou rezistenci, což naznačuje i zhoršenou funkci β-buněk. Omezení příjmu saturovaných tuků je spojováno se snížením inzulínové rezistence. Tento účinek je nezávislý na změnách hmotnosti.

  2.3 Polynenasycené mastné kyseliny
Předchozí studie ukázaly, že nízká konzumace ω-6 polynenasycených mastných kyselin a vysoká konzumace transnenasycených mastných kyselin zvyšují riziko diabetu 2. typu.

Ω-6 a ω-3 nenasycené mastné kyseliny
Konzumace ω-6 a ω-3 mastných kyselin je ceněna pro jejich kardioprotektivní, ale také renoprotektivní účinky, zvláště u pacientů s diabetickou nefropatií. Jejich pozitivní účinky jsou dány především aktivací rodiny PPAR receptorů a ovlivněním funkce mitochondrií. Nicméně probíhá neustálá debata, jaký je optimální poměr konzumovaných ω-3 a ω-6 mastných kyselin.

Ω-6
Protože jsou ω-6 mastné kyseliny prekurzory prozánětlivých eikosanoidů, předpokládalo se, že jejich vyšší příjem může být škodlivý, a proto bylo doporučováno jejich příjem snížit a diskutovalo se o důležitosti poměru ω-3 : ω-6 (18). Nicméně tato hypotéza je založena na minimálních důkazech. U lidí nebyla konzumace větších množství ω-6 mastných kyselin spojena se zvýšenými koncentracemi prozánětlivých markerů. Již dlouho jsou známy pozitivní účinky ω-6 mastných kyselin na snížení celkového i LDL-cholesterolu a na krevní tlak. Zvýšení příjmu ω-6 mastných kyselin snižuje kardiovaskulární riziko.

Hlavní ω-6 mastnou kyselinou přijímanou v potravě je kyselina linolová (18:2n-6), která se nachází v rostlinných olejích (zvláště sójovém, slunečnicovém, kukuřičném a řepkovém). Kyselina linolová patří mezi esenciální mastné kyseliny, neboť v lidském organismu ani u jiných savců není syntetizována a je zajišťována pouze potravou.

V rámci studie the Nurses’ Health Study ukázalo detailní posouzení příjmu jednotlivých mastných kyselin, že vyšší příjem kyseliny linolové (asi do 8 % celkového energetického příjmu) byl silně spojen s nižší incidencí infarktu myokardu (relativní riziko 0,55) a celkovou kardiovaskulární mortalitou (relativní riziko 0,85). Protože ω-3 mastné kyseliny byly také spojeny s nižší incidencí kardiovaskulárních chorob, nehrál poměr ω-3 : ω-6 v kardiovaskulárním riziku žádnou roli. U mužů byla vysoká konzumace kyseliny linolové spojena se 40% rizikem úmrtí na kardiovaskulární choroby oproti mužům s jejím nízkým příjmem.

Ω-6 mastné kyseliny zlepšují inzulínovou rezistenci, pravděpodobně aktivací receptorů PPARγ (peroxisome proliferator-activator receptor γ; 14), a jejich konzumace má protektivní účinky na riziko rozvoje diabetu 2. typu. Přiměřený příjem jak ω-6, tak ω-3 mastných kyselin je důležitý pro dobré zdraví a nižší riziko kardiovaskulárních chorob a diabetu 2. typu, nicméně se zdá, že jejich poměr není důležitý (31). Snížení příjmu kyseliny linolové, které by vedlo ke „zlepšení“ tohoto poměru, by pravděpodobně vedlo ke zvýšení rizika kardiovaskulárních chorob a diabetu 2. typu. Ω-6 mastné kyseliny by měly tvořit alespoň 5 %, nejlépe 10 % celkového energetického příjmu.

Ω-3
Ω-3 nenasycené mastné kyseliny, zvláště ty s dlouhým řetězcem z mořských ryb, ovlivňují expresi PPAR (peroxisome proliferator-activator receptor) genů, které hrají roli v signalizaci nutričního stavu a v produkci zánětlivých cytokinů, které jsou spojeny s diabetem 2. typu. Tyto poznatky naznačují, že ω-3 nenasycené mastné kyseliny by mohly teoreticky snižovat riziko diabetu 2. typu.

V některých epidemiologických studiích byl příjem ω-3 nenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem spojen s lepší glukózovou tolerancí a sníženou incidencí diabetu 2. typu, v jiných studiích však tento vztah prokázán nebyl a další ukázaly dokonce negativní účinek příjmu ω-3 na incidenci diabetu 2. typu.

Intervenční studie vesměs neprokázaly žádný pozitivní vliv příjmu ω-3 s dlouhým řetězcem na inzulínovou senzitivitu, sekreci inzulínu, funkci β-buněk ani glukózovou toleranci. Některé intervenční studie dokonce ukázaly, že příjem ω-3 měl za následek zvýšení HbA1c a glykémie nalačno.

Na základě dostupných studií nejsme tedy v současné době schopni vyvodit žádné jednoznačné závěry a doporučení ohledně konzumace ω-3 nenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem.

  2.4 Mononenasycené mastné kyseliny
Epidemiologické i intervenční studie u lidí ukazují, že mononenasycené mastné kyseliny zlepšují inzulínovou rezistenci ovlivněním složení buněčných membrán, které alespoň částečně odráží složení tuků přijímaných potravou. Multicentrická studie KANWU ukázala, že přechod ze stravy bohaté na saturované tuky na stravu bohatou na mononenasycené mastné kyseliny zlepšuje inzulínovou senzitivitu u zdravých lidí.

Kyselina olejová (18:1n-9c) má antiaterogenní a antitrombotické účinky, zvyšuje poměr HDL- : LDL-cholesterolu a snižuje agregaci trombocytů. Nahrazení saturovaných tuků kyselinou olejovou (cca 7 % celkového energetického příjmu při celkovém příjmu tuků do 30 % celkového energetického příjmu) snížilo koncentraci triglyceridů a LDL-cholesterolu a naopak zvýšilo koncentraci HDL-cholesterolu a zlepšilo inzulínovou senzitivitu. Olivový olej, hlavní dietní zdroj kyseliny olejové, má v experimentu protektivní protirakovinné účinky a moduluje zánětlivou reakci.

Všeobecně je uznáváno, že je třeba snížit příjem saturovaných tuků, nicméně není jednotný názor, do jaké míry se mají saturované tuky nahradit sacharidy a/nebo mononenasycenými mastnými kyselinami. Doporučení Americké diabetologické společnosti uvádí, že 60–70 % celkového příjmu energie mají tvořit sacharidy a mononenasycené mastné kyseliny. Současné poznatky naznačují, že účinnější strategií je nahradit saturované tuky sacharidy s nízkým glykemickým indexem než mononenasycenými mastnými kyselinami, a to jak z hlediska redukce hmotnosti, tak i s ohledem na sérové koncentrace LDL-cholesterolu a kontrolu postprandiálních glykémií a koncentrací inzulínu.

    2.4.1 Transnenasycené mastné kyseliny
Observační i intervenční studie shodně ukazují, že konzumace transnenasycených mastných kyselin z částečně hydrogenovaných tuků má negativní účinek na kardiovaskulární rizikové faktory a významně přispívá ke zvýšené kardiovaskulární morbiditě a mortalitě. Nejdůležitější mechanismy účinku transmastných kyselin jsou snížení HDL-cholesterolu a zvýšení LDL-cholesterolu a triglyceridů. Dále mají účinky prozánětlivé a podporují rozvoj inzulínové rezistence.

Transnenasycené mastné kyseliny jsou běžnou součástí průmyslově zpracovávaných potravin. Jejich zdrojem jsou hlavně částečně hydrogenované tuky, které jsou velmi levné a běžně se používají ve stáncích s rychlým občerstvením a při průmyslové výrobě potravin jako součást trvanlivého pečiva, chipsů, sušenek, náplní do oplatek, trubiček, čokoládových i nečokoládových pochoutek apod. Transmastné kyseliny se v malé míře vyskytují i v přirozených potravinách, ale ve formě jiného izomeru, který dle současných poznatků nemá negativní účinky na lidské zdraví.

Konzumace transmastných kyselin z průmyslově zpracovávaných potravin by měla být snížena, co nejvíce to je možné. V České republice je průměrná konzumace transmastných kyselin kolem 6 g na osobu a den (tj. téměř 3 % celkového denního energetického příjmu). Světová zdravotnická organizace doporučuje, aby příjem transmastných kyselin tvořil maximálně 1 % celkového energetického příjmu.

  2.5 Nízký glykemický index
Glykemický index (GI) je pomůcka vynalezená prof. Jenkinsem z Torontské univerzity. Je to číslo, které udává, jak rychle se z dané potraviny vstřebávají cukry do krve. Glykemický index potraviny se testuje tak, že se 10 zdravým dobrovolníkům dá ráno nalačno sníst porce testované potraviny, která obsahuje 50 g sacharidů, a glykémie se měří v 15–30min. intervalech po dobu 2 hodin. Výsledek je potom porovnán s požitím 50 g glukózy (nebo někdy bílého chleba). GI nižší než 100 znamená, že potravina má menší vliv na glykémii než glukóza, číslo vyšší než 100 znamená, že má účinek větší.

Značné množství epidemiologických studií dává do souvislosti konzumaci stravy s nízkým GI s dobrým zdravím, s pozitivním účinkem zvláště na stárnutí a na chronické nemoci se stárnutím spojené, včetně diabetu 2. typu. V metaanalýze prospektivních kohortních studií bylo riziko rozvoje diabetu 2. typu o 40 % nižší u těch, kteří byli v nejnižším kvintilu glykemického indexu svojí stravy, oproti těm, kteří byli v nejvyšším kvintilu. Další metaanalýza 14 randomizovaných klinických studií ukázala, že strava s nízkým GI snížila u pacientů s diabetem 2. typu HbA1c o 0,43 % (95% CI 0,13–0,73) více než strava s vysokým GI.

  2.6 Zvýšený příjem vlákniny
Jako vláknina je označována ta součást potravy, která není rozkládána lidskými trávicími enzymy. Vláknina se rozděluje na nerozpustnou (zvláště celulóza, hemicelulóza a lignin) a rozpustnou (především pektiny).

V observačních studiích je vyšší příjem vlákniny protektivním fatorem proti vzniku diabetu a inzulínové rezistence. Oficiální doporučení pro pacienty s diabetem uvádějí denní příjem vlákniny 20–35 g, zvláště vlákniny rozpustné, která snižuje krevní cholesterol a zlepšuje kontrolu glykémie. V oficiálním doporučení se dále uvádí, že takto vysokého příjmu vlákniny může být obtížné dosáhnout bez potravinových doplňků obohacených o vlákninu. V randomizované cross-over studii u pacientů s diabetem 2. typu byla konzumace 50 g vlákniny denně (tedy výrazně vyššího množství, než je oficiálně doporučováno, a z přirozených potravin, bez potravinových doplňků) po dobu 6 týdnů spojena s poklesem 24hodinových koncentrací glykémie (o 10 %) a inzulinémie (o 12 %) oproti kaloricky srovnatelné dietě, která obsahovala menší množství vlákniny (24 g denně).

  2.7 Vitamíny a minerály
Četné studie ukázaly, že lidé s nadváhou a obezitou mají nižší koncentrace vitamínů a minerálů v krvi než lidé s normálním body mass indexem. Několik studií se u obézních zabývalo vztahem mezi ukládáním tuku a koncentrací antioxidantů v krvi, zvláště vitamínu E, vitamínu C, beta-karotenu a selenu. Koncentrace těchto antioxidantů v krvi jsou u obézních jedinců nižší napříč různými věkovými skupinami ve srovnání s jejich vrsterníky s normálním body mass indexem. Nedostatek antioxidantů zhoršuje oxidační stres v organismu, a může proto zvyšovat riziko komorbidit s obezitou spojených, jako např. kardiovaskulárních chorob, některých druhů rakoviny, inzulínové rezistence a diabetu 2. typu.

Lidé s nadváhou, obezitou, metabolickým syndromem a diabetici by měli konzumovat dostatečné množství vitamínů a minerálů z přirozených potravin, zvláště z ovoce, zeleniny a ořechů. Zvláštní pozornost by měli věnovat konzumaci potravin bohatých na antioxidanty (především na vitamín E, karotenoidy, vitamín C a flavonoidy). Konzumace potravin s vysokým obsahem folátu (např. luštěniny a citrusové plody) zajistí dostatek folátu pro potřeby organismu, a může tak přispět ke snížení kardiovaskulárního rizika.

Na základě současných vědomostí není doporučována suplementace multivitamínovými ani minerálovými přípravky, a to ani v prevenci, ani v léčbě obezity, metabolického syndromu a diabetu. Suplementace multivitamínovými preparáty je doporučována pouze u vybraných jedinců (např. těhotných či pacientů léčených dialýzou), kteří mají zvláště vysoké riziko vitamínových či minerálových deficiencí. Nebylo prokázáno, že by suplementace preparáty s chromem a vanadem zlepšovala kontrolu glykémií, naopak jsou důkazy, že vysoké dávky mohou být škodlivé.

    2.7.1 Vitamín D
Nedostatek vitamínu D ovlivňuje syntézu a sekreci inzulínu jak na zvířecích modelech, tak i u lidí. Nedostatek vitamínu D může predisponovat k porušené glukózové toleranci, změně v sekreci inzulínu a k diabetu 2. typu. U diabetiků 2. typu se zjištěnou hypovitaminózou D zlepšuje suplementace vitamínem D kontrolu glykémií a sekreci inzulínu, což svědčí pro hypotézu, že vitamín D hraje určitou roli v patogenezi diabetu 2. typu.

Přítomnost receptorů pro vitamín D (VDR) a pro proteiny vázající vitamín D (vitamin D-binding proteins, DBP) v pankreatu a vztah mezi určitými alelami v genech pro VDR a DBP a glukózovou tolerancí a sekrecí inzulínu dále tuto hypotézu podporují. Mechanismus účinku vitamínu D u diabetu 2. typu není zřejmě zprostředkován pouze regulací plazmatické koncentrace kalcia, která reguluje syntézu a sekreci inzulínu, ale také přímým účinkem na funkci β-buněk pankreatu.

    2.7.2 Snížení příjmu hemového železa
Koncentrace sérového feritinu, zásobní formy železa, pozitivně korelují s inzulínovou rezistencí a v observačních studiích jsou prediktorem rozvoje hyperglykémie a diabetu 2. typu. Příjem hemového železa (z masa) koreluje pozitivně s incidencí diabetu 2. typu, zatímco příjem nehemového železa z rostlinných zdrojů koreluje s incidencí diabetu 2. typu negativně.

 

3 Nízkosacharidové vysokotukové diety

Definice: Nízkosacharidové vysokotukové diety jsou diety, při nichž hlavním záměrem je minimalizovat příjem sacharidů a jako hlavní zdroje energie jsou konzumovány tuky a bílkoviny. Nízkosacharidové diety s vysokým obsahem tuku jsou nyní módní a přitahují pozornost médií, a to i přes důkazy, že jejich dlouhodobé dodržování je spojeno se závažnými zdravotními riziky, a také přes vědecké důkazy, které ukazují, že řada potravin obsahujících komplexní zdroje sacharidů a vlákninu, jako jsou celozrnné obiloviny, luštěniny, zelenina a ovoce, podporuje zdraví a snižuje riziko chronických onemocnění.

Známou dietou tohoto typu je dieta Atkinsova. Dr. Robert Atkins doporučoval konzumovat živočišné zdroje tuků a bílkovin bez jakéhokoli omezení. Vzorový jídelníček na 1 den v jeho knize obsahuje 110 g tuku (45 % energie), z toho 38 g saturovaného tuku (16 % energie) a 834 mg cholesterolu . Sám dr. Atkins zemřel předčasně s nadváhou, hypertenzí a prodělaným srdečním infarktem.

V populárním podání Atkinsovy diety, které je mezi lidmi velmi rozšířené, je lidem doporučováno konzumovat slaninu, párky, máslo, maso, vejce, sýry, ale bez sacharidových příloh – tedy bez chleba, brambor a rýže. Tabu je pochopitelně i bílý cukr a všechny sladkosti.

V poslední době opět oživl zájem o nízkosacharidové vysokotuké diety, zvláště o dietu Atkinsovu. Lidé jsou často zmateni, jak je možné, že pomocí Atkinsovy diety spousta lidí zhubne. Tato kapitola má za cíl projít vědecké poznatky, které o Atkinsově dietě máme, a uvést na pravou míru některé polopravdy, které jsou v této souvislosti uváděny. Jednou z takových polopravd je, že přestože se konzumace tuků v Americe v devadesátých letech dvacátého století snížila, výskyt nadváhy a obezity se zvýšil, tudíž tuk není za nárůst obezity zodpovědný. Pravda je taková, že konzumace tuku na osobu a rok se od roku 1975 zvýšila o 4,5 kg, zatímco konzumace jednoduchých cukrů na osobu a rok se zvýšila dokonce dvojnásobně, o 9 kg/osoba/rok. Procento kalorií konzumovaných ve formě tuků se snížilo, ale množství konzumovaných tuků se zvýšilo.

  3.1 Proč lidé na nízkosacharidových vysokotukových dietách hubnou

    3.1.1 Snížení příjmu tuků
Pro hubnutí je klíčové, aby energetický příjem byl nižší než výdej. Energetického výdeje je možné dosáhnout pomocí zvýšené fyzické aktivity. Nižšího energetického příjmu je možné dosáhnout:
1. jedením menšího množství jídla při stejném složení stravy, což je obtížné z dlouhodobého hlediska dodržet, protože lidé se často cítí hladoví;
2. omezením příjmu tuků, protože 1 g tuku (jak saturovaného, monosaturovaného, tak polynenasyceného) obsahuje 9 kcal, zatímco 1 g bílkovin a sacharidů obsahuje pouze 4 kcal.

Když člověk jí méně tuků, jí zákonitě také méně kalorií, aniž by musel jíst menší množství jídla. Jedna studie ukázala, že zdravé i obézní ženy snědly za den asi 1,4 kg jídla, a to bez ohledu na množství kalorií v konzumované stravě. Důležitý byl objem snědeného jídla, nikoli množství kalorií. Energetická denzita konzumovaného jídla byla tedy rozhodující pro celkový energetický příjem.

Jiná průřezová studie ukázala, že lidé všech věkových skupin, kteří konzumují stravu, kde tuk tvoří méně než 30 % přijímané energie, mají konzistentně nižší energetický příjem. Snížení příjmu tuku je tedy efektivní strategií, jak snížit celkový energetický příjem.

Jednou z příčin, proč lidé často hubnou, když sníží příjem sacharidů, je to, že obvykle sníží i svůj celkový příjem tuků (přestože celkové % energie z tuků je zvýšené). Když přestanou jíst těstoviny, přestanou s nimi jíst i tučné omáčky. Když přestanou jíst chleba, přestanou s ním jíst i máslo a šunku se sýrem.
Když přestanou jíst zákusky, sníží tím příjem jak cukru, tak i tuku.

    3.1.2 Snížení příjmu jednoduchých cukrů
Dalším faktorem zodpovědným za nadměrný energetický příjem je vysoká konzumace jednoduchých cukrů (zvláště bílého cukru, kukuřičného sirupu s vysokým obsahem fruktózy, bílé mouky, bílé rýže a alkoholu). Protože tyto potraviny mají nízký obsah vlákniny, může člověk zkonzumovat značné množství energie bez pocitu sytosti. Průmyslové zpracování a nedostatek vlákniny způsobují vysoký glykemický index těchto potravin a vysokou glykemickou nálož. Rychle se vstřebávají, což vede k rychlému vzestupu glykémie i inzulinémie. Následuje reaktivní hypoglykémie, která má za následek větší pocit hladu a další chuť na jednoduché cukry, čímž se uzavírá bludný kruh, kterému se někdy říká „neodolatelná chuť na sladké“. Inzulín zrychluje přeměnu cukrů na triglyceridy, což může přispívat k hypertriglyceridémii, a podporuje také přibývání na hmotnosti. Pokud člověk ze stravy bohaté na jednoduché cukry přejde na stravu nízkosacharidovou, může zhubnout a dosáhnout také snížení sérových koncentrací triglyceridů. Ještě lepší by bylo ale omezit příjem jak jednoduchých sacharidů, tak i tuků.

Čím nahradit jednoduché cukry?
Přílišná konzumace jednoduchých cukrů je škodlivá. Otázkou zůstává, čím je ve stravě nahradit. Dr. Atkins lidem radil, aby místo jednoduchých cukrů jedli potraviny bohaté na živočišné tuky a živočišné bílkoviny, tedy potraviny, které lidem velmi chutnají (částečně proto se Atkinsova dieta stala tak populární), nicméně které mohou zvyšovat kardiovaskulární riziko.

Daleko zdravější možností je nahradit jednoduché cukry komplexními sacharidy v rostlinných potravinách, zvláště v celozrnných obilovinách a luštěninách. Tyto potraviny obsahují hodně vlákniny, která podporuje pocyt sytosti bez přílišného energetického příjmu. Vláknina také zpomaluje vstřebávání cukrů a předchází tak rychlým vzestupům postprandiální glykémie a inzulinémie. Konzumace jídel s vysokým glykemickým indexem společně s potravinami s nízkým glykemickým indexem může snížit celkovu glykemickou nálož jídla. Tělesná hmotnost koreluje negativně s množstvím konzumované vlákniny.

Kromě vlákniny obsahují rostlinné potraviny také komplexní sacharidy, bioflavonoidy, karotenoidy, retinoly, sulforafany, isoflavony, polyfenoly a další fytochemikálie, které snižují riziko některých chronických onemocnění, a naopak obsahují malé množství cholesterolu, saturovaných tuků, oxidantů a dalších zdraví škodlivých látek – poskytují tedy dvojí užitek . Naopak Atkinsova dieta obsahuje vysoké množství zdraví škodlivých látek. U lidí s recentním záchytem diabetu 2. typu byl zjištěn vyšší příjem tuků, zvláště živočišných, a nižší příjem sacharidů . Pokus léčit tuto nemoc pomocí stravy, která ji do značné míry pomohla rozvinout, může být kontraproduktivní.

Nízkosacharidové diety často zahrnují nejen větší konzumaci tuků, ale také proteinů. Smith a kol. ve své studii ukázali, že vysoký příjem proteinů (1,2 g proteinu/kg/den ve srovnání s 0,8 g proteinu/kg/den) během redukčního programu zabránil zlepšení svalové inzulínové senzitivity, inzulínem stimulovaného uptake glukózy ve svalu, oxidačního stresu a dalších strukturních změn v biologii buněk, které jsou při hmotnostním úbytku běžně pozorovány. Tato studie ukazuje, že vyšší obsah proteinů v redukční dietě může mít zásadní negativní účinky na metabolické funkce, a zdůrazňuje důležitost uvážlivého složení makronutrientů redukční diety.

Ačkoli nízkosacharidové diety mohou v krátkodobých studiích vést k úbytku hmotnosti, změny dlouhodobé hmotnosti se opírají spíše o dodržování jakékoli předepsané hypokalorické diety než o distribuci makronutrientů. Navíc recentní systematické review s metaanalýzou studií s nízkosacharidovými dietami autorů Snogaard et al. ukázalo, že potenciální příznivé metabolické přínosy stravy s nízkým obsahem sacharidů jsou pozorovány pouze v krátkodobých studiích a snižují se v dlouhodobějších studiích, trvajících nejméně jeden rok . Studie Women’s Health Initiative navíc nezaznamenala zvýšení hmotnosti, glykémie nalačno nebo inzulínové rezistence u celé skupiny žen, které dostaly instrukce k podstatnému zvýšení sacharidů na úkor příjmu tuků.

Konzumace celozrnných obilovin snižuje mortalitu ze všech příčin, snižuje riziko ischemické choroby srdeční, zlepšuje inzulínovou rezistenci u lidí s nadváhou a obezitou, a snižuje riziko rozvoje diabetu 2. typu. Není tedy žádný racionální důvod jejich konzumaci omezovat, jejich konzumace by naopak měla být pro jejich pozitivní zdravotní účinky podporována.

  3.2 Jsou nízkosacharidové vysokotukové diety lepší než nízkotučná strava?
Několik studií naznačilo, že vysokotukové nízkosacharidové diety by mohly být lepší než strava s nízkým obsahem tuku s ohledem na krátkodobé změny hmotnosti, triglyceridů a HDL-cholesterolu. Nicméně nízkosacharidové diety byly srovnávány s konvenční dietou ke snížení cholesterolu dle doporučení Americké kardiologické společnosti, která obsahuje 30 % tuku (není při ní tedy moc nízký obsah tuku) a často obsahuje hodně jednoduchých sacharidů (které zvyšují triglyceridy). Nízkosacharidová dieta vede ke snížení triglyceridů ve srovnání pouze s výše uvedenou dietou. Dále je při konzumaci nízkosacharidové diety často doporučována konzumace ω-3 mastných kyselin v podobě rybího tuku, což může významně přispět ke snížení triglyceridů.

V jedné z těchto studií došlo ke srovnatelnému zvýšení LDL-cholesterolu při obou dietách. Další studie ukázaly, že dieta ke snížení cholesterolu dle doporučení Americké kardiologické společnosti není příliš účinná ve snižování LDL-cholesterolu. Tato dieta se 30 % tuku snižuje LDL-cholesterol u většiny pacientů pouze o 5–7 %. Proto ani dieta se 30 % tuku, ani dieta nízkosacharidová nejsou příliš účinné ve snižování LDL-cholesterolu ani v dlouhodobém udržování hmotnostního úbytku.

LDL-cholesterol při redukci hmotnosti většinou klesá, a to nezávisle na metodě použité k hmotnostnímu úbytku. V porovnávání čtyř populárních diet na snížení tělesné hmotnosti byla Ornishova vegetariánská strava jedinou, která vykazovala významný pokles hladin LDL-cholesterolu. Dokonce i vědci placení dr. Atkinsem připouštějí, že vysoký obsah nasycených tuků v Atkinsově dietě má tendenci zvyšovat LDL-cholesterol. Někdy dokonce i během hmotnostního úbytku dochází na Atkinsově dietě ke zvýšení LDL-cholesterolu. Jedna studie u žen například ukázala, že jen dva týdny na Atkinsově dietě výrazně – o 15 % – zvýšily průměrné hladiny LDL.

  3.3 Rozlišování mezi rizikovými faktory a skutečným průběhem nemoci
Většina studií zabývajících se nízkosacharidovými dietami řeší pouze kardiovaskulární rizikové faktory, tj. hmotnost a krevní lipidy. Jedna metaanalýza uzavírá, že nízkosacharidové diety mohou mít krátkodobě pozitivní účinek na tělesnou hmotnost i na krevní lipidy, ale jejich dlouhodobá bezpečnost je doposud neobjasněna.

Jedním z hlavních rizik nízkosacahridových diet je zhoršení arteriální funkce. Metaanalýza z roku 2013 ukázala, že nízkosacharidové diety byly ve srovnání s dietami s nízkým obsahem tuku spojeny s významným poklesem tzv. flow-mediated vasodilation, tj. na endotelu závislé vazodilatace.

Tato zjištění byla podpořena pozdější observační studií u 160 lidí s metabolickým syndromem, která ukázala, že u pacientů s metabolickým syndromem a diabetem 2. typu je dietní vzorec charakterizovaný malým množstvím sacharidů a vysokým obsahem tuku a bílkovin spojen s horší vaskulární reaktivitou.

Jedna studie ukázala po 1 roce Atkinsovy diety zhoršení a progresi aterosklerózy o 39,7 % ve srovnání se zlepšením prokrvení koronárního řečiště (o 21,8–22,9 %) ve skupině, která konzumovala nízkotučnou vegetariánskou stravu. V přímém kontrastu s Atkinsovou dietou nízkotučná vegetariánská strava vedla po 1 roce k významné regresi aterosklerózy koronárních tepen a k ještě větší regresi po 5 letech. Byla zde přímá korelace mezi množstvím konzumovaného cholesterolu a tuku se změnami v ateroskleróze koronárních tepen. Pacienti v experimentální skupině zhubli během prvního roku v průměru o 11 kg, většinu hmotnostního úbytku si udrželi i po 5 letech a prodělali 2,5× méně srdečních příhod než pacienti v kontrolní skupině. Naopak u pacientů v kontrolní skupině, kteří dodržovali dietu obsahující 30 % tuku, došlo k další progresi aterosklerózy po 5 letech (více než po 1 roce). Podobné výsledky ukázaly i další studie.

    3.3.1 HDL-cholesterol
Zajímavé je, že HDL-cholesterol klesl u pacientů v experimentální skupině o 9 %, nicméně u nich došlo k jasnému zlepšení aterosklerózy, perfuze myokardu a srdečních příhod. Proto se potřebujeme přenést přes simplistický pohled, že cokoli zvyšuje HDL-cholesterol, je prospěšné, a cokoli ho snižuje, je škodlivé. Možné snížení HDL-cholesterolu při nízkotučné dietě je dalším příkladem polopravdy, která je pro mnoho lidí matoucí. HDL vrací cholesterol do jater (tzv. reverzní transport cholesterolu), kde je metabolizován.

Většina obyvatel západních zemí konzumuje stravu s vysokým obsahem saturovaných mastných kyselin a cholesterolu, takže ti, kteří jsou schopni zvýšit po této stravě svůj HDL-cholesterol, mají nižší riziko než ti, u kterých ke zvýšení nedojde, protože budou schopni efektivněji metabolizovat nadbytečný tuk a cholesterol z potravy. Nicméně pokud snížíme příjem tuků a cholesterolu ze stravy, může dojít i ke snížení HDL-cholesterolu, protože je jeho menší potřeba. To neznamená zvýšené kardiovaskulární riziko jako u těch, kteří mají nízké koncentrace HDL-cholesterolu a konzumují stravu s vysokým obsahem tuku. Pro pac.: Jinými slovy, když máte méně odpadu, potřebujete méně odpadních vozíků, abyste odpad sklidili, takže snížení HDL-cholesterolu při nízkotučné dietě není škodlivé. Navíc LDL-cholesterol obvykle při takovéto stravě klesne více než HDL-cholesterol.

V oblastech, kde se konzumuje strava s nízkým obsahem tuku (např. v Asii), mají obyvatelé nízké koncentrace HDL-cholesterolu, nicméně incidence kardiovaskulárních chorob je jedna z nejnižších na světě. Naopak když někdo zvýší svůj příjem tuků a cholesterolu (např. při Atkinsově dietě), může dojít ke zvýšení HDL-cholesterolu, protože jeho tělo se snaží zbavit nadbytečného odpadu (tuku a cholesterolu) zvýšením počtu dostupných odpadních vozíků (HDL). Konzumace velkého množství másla může vést ke zvýšení HDL-cholesterolu u těch, kteří jsou toho schopni, to ale neznamená, že máslo je zdravé pro srdce.

HDL-cholesterol je prediktivním faktorem relativního kardiovaskulárního rizika pouze v těch populacích, kde lidé konzumují srovnatelné množství tuku, jako je tomu např. u framinghamské populace. K lepšímu pochopení tohoto fenoménu nám může posloužit jedna studie, která se zabývala obratem HDL-apolipoproteinů (apo) A-I a A-II u 13 lidí během dvou kontrastních diet (s vysokým a naopak velmi nízkým příjmem saturovaných tuků a cholesterolu). Při změně z vysokého příjmu saturovaných tuků a cholesterolu na nízký příjem došlo k poklesu HDL-cholesterolu v průměru o 29 % a k poklesu apo A-I o 23 %. Koncentrace apo A-II se nezměnily. Frakční katabolická rychlost apo A-I se zvýšila o 11 %, zatímco jeho absolutní transportní rychlost klesla o 14 %. Pokles koncentrací HDL-cholesterolu a apo A-I koreloval s poklesem transportní rychlosti apo A-I, ale ne se vzestupem frakční katabolické rychlosti apo A-I. Naopak, během každé z diet korelovaly koncentrace HDL-cholesterolu a apo A-I negativně s frakční katabolickou rychlostí apo A-I, nikoli s transportní rychlostí apo A-I. Proto změny koncentrace HDL-cholesterolu vyvolané dietou mohou být způsobeny změnami transportní rychlosti apo A-I. Naopak, rozdíly v koncentracích HDL-cholesterolu mezi jednotlivými lidmi konzumujícími určitou definovanou stravu mohou být způsobeny rozdíly ve frakční katabolické rychlosti apo A-I. Mechanismus účinku změny stravy z vysokotukové na nízkotučnou na koncentrace HDL-cholesterolu se podstatně liší od mechanismu, který vysvětluje rozdíly v koncentracích HDL-cholesterolu mezi jedinci, kteří konzumují vysokotukovou dietu.

Snížení koncentrace HDL-cholesterolu při přechodu na nízkotučnou stravu má tedy značně rozdílný prognostický význam než nízká koncentrace HDL-cholesterolu u člověka, který konzumuje stravu s vysokým obsahem tuku.

  3.4 Jaké důkazy svědčí pro škodlivost nízkosacharidových vysokotukových diet?
Značné množství vědeckých důkazů dává do souvislosti konzumaci živočišných tuků, proteinů a cholesterolu s kardiovaskulárními chorobami, rakovinou a dalšími chronickými onemocněními. Vysoká konzumace živočišných proteinů u nízkosacharidových diet s vysokým příjmem živočišných tuků i proteinů může způsobit ztráty kalcia a zvýšit zátěž ledvin kyselinami a zvyšovat tak riziko osteoporózy a močových kamenů. Vylučování kalcia a kyselin pozitivně koreluje s příjmem živočišných proteinů, ale negativně koreluje s příjmem rostlinných proteinů.

Zásadní je, jako u každé diety či jiné formy léčby, kardiovaskulární bezpečnost. Kromě několika kazuistik, které zdokumentovaly potenciální kardiovaskulární riziko nízkosacharidových diet, jsou zásadní metaanalýzy ukazující na zvýšenou mortalitu při nízkosacharidových dietách. Metaanalýza z Harvardovy univerzity analyzující data z Nurses’ Health Study ukázala, že nízkosacharidové diety založené na konzumaci živočišných tuků a bílkovin byly spojeny s vyšší mortalitou ze všech příčin o 23 %, se zvýšenou kardiovaskulární mortalitou o 14 % a se zvýšenou mortalitou na rakovinu o 28 %. Naopak konzumace rostlinných potravin měla v této studii protektivní účinky. Nedávná metaanalýza 17 studií analyzující data od 272 216 lidí ze 4 velkých studií ukázala 31% zvýšení celkové mortality na nízkosacharidových dietách. Nízkosacharidové diety dále ve velké studii z Harvardovy univerzity, která analyzovala data od více než 40 000 mužů s dobou sledování až 20 let, zvyšovaly riziko diabetu o 37 %.

 

4 Středomořská dieta: vysokotuková dieta s vysokým obsahem mononenasycených mastných kyselin

Definice: Středomořská dieta je charakterizována vysokým obsahem tuku (mezi 30 a 40 % celkového energetického příjmu) s vysokým zastoupením mononenasycených mastných kyselin (zvláště díky vysoké konzumaci olivového oleje). Dalšími rysy této diety jsou vysoká spotřeba zeleniny, luštěnin, obilovin, ryb a ovoce (zvláště hroznového vína). Výhodou středomořské diety je její chuťová přijatelnost a tím i vyšší pravděpodobnost dlouhodobého dodržování této diety. Díky nízké konzumaci masa má středomořská dieta hodně společného s vegetariánskou stravou. I vegetariánskou stravu lze uspořádat tak, aby obsahovala více olivového oleje a ořechů, ale prospěšnost takovéhoto uspořádání jídelníčku je stále ještě předmětem diskusí. 

Prospektivní studie naznačují, že středomořská dieta může snižovat o 9 % kardiovaskulární i celkovou mortalitu. Epidemiologické i intervenční studie u lidí ukazují, že mononenasycené mastné kyseliny zlepšují inzulínovou rezistenci. Kyselina olejová (18:1n-9c) představuje 90 % mononenasycených mastných kyselin v potravinách. Nachází se především v olivovém oleji, ale i v jiných olejích a ořeších. V menší míře je obsažena i v živočišných potravinách, zvláště v hovězím mase, másle a vejcích. Má antiaterogenní a antitrombotické účinky, zvyšuje poměr HDL- a LDL-cholesterolu a snižuje agregaci trombocytů.

Doporučení Americké diabetologické společnosti uvádí, že 60–70 % celkového příjmu energie mají tvořit sacharidy a mononenasycené mastné kyseliny (1). Probíhá živá debata, zda je prospěšnější, aby větší poměr tvořily sacharidy, nebo mononenasycené mastné kyseliny. Když srovnáváme dietu s vysokým obsahem mononenasycených mastných kyselin a dietu s vysokým obsahem sacharidů, je třeba si všímat dvou věcí:

  1. Z jakých zdrojů jsou mononenasycené mastné kyseliny přijímány. Živočišné potraviny, které obsahují také v menší míře mononenasycené mastné kyseliny, obsahují také saturované tuky. To může částečně vysvětlovat, proč ve dvou velkých kohortních studiích nebyl pozorován žádný vliv množství konzumovaných mononenasycených mastných kyselin na incidenci diabetu 2. typu.
  2. U diet s vysokým obsahem sacharidů je třeba se ptát, zda se jedná o dietu s nízkým, či vysokým glykemickým indexem. Tento faktor může mít naprosto zásadní vliv na výsledky studie. 

  4.1 Tělesná hmotnost
Spontánní příjem energie je při středomořské dietě vyšší než při dietě s vysokým obsahem sacharidů. Ve studiích bez striktní kontroly energetického příjmu, s možností výběru potravin a jídel pro pacienty, má strava s vysokým obsahem sacharidů (a nízkým glykemickým indexem) lepší účinky na úbytek hmotnosti než dieta středomořská.

Za podmínek energetické restrikce vede středomořská dieta k váhovému úbytku, který může být srovnatelný s dietou s vysokým obsahem sacharidů. Některé metaanalýzy upřednostňují diety vysokosacharidové, jiné uvádějí, že za izokalorických podmínek mají obě diety srovnatelný účinek na tělesnou hmotnost.

Velká prospektivní studie EPIC-PANACEA, která sledovala 373 803 lidí (z toho asi 2/3 žen a 1/3 mužů) po dobu 5 let, zjistila, že dodržování alespoň některých prvků středomořské stravy může zvláště díky nízkému obsahu masa napomáhat v prevenci váhového přírůstku a obezity. Na druhou stranu v řecké populaci nebyla konzumace středomořské diety nijak spojena s body mass indexem.

  4.2 Krevní lipidy
Při zvyšování podílu tuků v potravě místo sacharidů vyvstává důležitá otázka, zda nedojde ke zvýšení sérových lačných a postprandiálních lipidů, které obojí zvyšují kardiovaskulární riziko, více zvýšení lipidů postprandiálních. Diabetici 2. typu mají více vyjádřenou postprandiální dyslipidémii než běžná populace, což se může vedle hyperglykémie podílet na vyšším kardiovaskulárním riziku.

    4.2.1 Krevní lipidy nalačno
Středomořská dieta může dle některých studií pozitivně ovlivnit sérové koncentrace lipidů nalačno, zvláště snížením VLDL a zvýšením koncentrací HDL-cholesterolu. Nicméně strava založená na konzumaci rostlinných potravin, bohatá na sacharidy, ale s vysokým obsahem vlákniny a s nízkým glykemickým indexem vede u diabetiků 2. typu oproti středomořské dietě k většímu snížení sérových koncentrací celkového i LDL-cholesterolu.

    4.2.2 Postprandiální lipidy
Chylomikrony tvořené po požití olivého oleje vstupují do cirkulace rychleji a jsou rychleji odklízeny než chylomikrony vznikající po konzumaci tuků s vysokým obsahem saturovaných mastných kyselin nebo s vysokým obsahem polynenasycených mastných kyselin. Zrychlený metabolismus chylomikronů naznačuje, že olivový olej je méně aterogenní než tuky s jiným složením mastných kyselin.

Přestože mononenasycené mastné kyseliny mohou být prospěšnější než ostatní mastné kyseliny, vedou k vzestupu postprandiálních triglyceridů (zvláště chylomikronů), a to více než strava založená na konzumaci rostlinných potravin, bohatá na sacharidy, ale s vysokým obsahem vlákniny a s nízkým glykemickým indexem. Rozdíl mezi oběma dietami ve vlivu na postprandiální lipidy může vést ke snížení kardiovaskulárního rizika odhadem o 25 % ve prospěch stravy založené na konzumaci rostlinných potravin s vysokým obsahem sacharidů, ale nízkým glykemickým indexem.

  4.3 Kontrola glykémií a inzulínová senzitivita
Starší studie, které srovnávají vliv vysokosacharidové diety s vysokým glykemickým indexem a středozemní diety, ukazují srovnatelný účinek obou diet na kompenzaci diabetu a kontrolu glykémií  i na inzulínovou senzitivitu.

Recentní studie, která srovnávala vliv vysokosacharidové diety s nízkým glykemickým indexem a středomořské diety, ukázala lepší kontrolu postprandiálních glykémií při vysokosacharidové dietě s nízkým glykemickým indexem, s nižšími peaky v první části postprandiální periody a tím i nižší variabilitou glykémií během dne (téměř poloviční), což výrazně snižuje kardiovaskulární riziko u diabetiků a vede k nižšímu riziku hypoglykémií v delším odstupu od ukončení jídla.

Středomořská dieta je jistě lepší alternativou stravování než běžná západní strava. Současné poznatky však naznačují, že vysokosacharidová dieta s vysokým obsahem vlákniny a nízkým glykemickým indexem může být účinnější jak z hlediska redukce hmotnosti, tak i s ohledem na sérové koncentrace LDL-cholesterolu a kontrolu postprandiálních glykémií a koncentrací inzulínu než středomořská dieta. V tomto směru je ovšem zapotřebí dalších dobře provedených studií, abychom mohli vyvodit jednoznačné závěry.

 

5 Vegetariánská strava

Definice: Vegetariánská strava je strava založená na konzumaci rostlinných potravin, tj. celozrnných obilovin, zeleniny, ovoce, luštěnin (včetně sóji a sójových výrobků), ořechů a semínek, doplněná mírnou konzumací mléčných výrobků a vajec (laktoovovegetariánská strava). Při vyloučení vajec i mléka a mléčných produktů z jídelníčku mluvíme o stravě veganské.

Je důležité si uvědomit, že vegetariánská strava neznamená pouhé vynechání masa z jídelníčku a např. jedení pouhých příloh k masu či produktů stánků s rychlým občerstvením. Zdravá vegetariánská strava je rozmanitá a zahrnuje všechny výše zmíněné potravinové skupiny. Denní konzumace takto sestavené rozmanité vegetariánské stravy zajišťuje všechny potřebné živiny, vitamíny a minerály. U čistě veganské stravy je třeba věnovat zvýšenou pozornost dostatečnému příjmu vitamínu B12, kalcia a vitamínu D (viz kap. 5.5 – Možné problémy).

Důležitou zásadou zdravé vegetariánské stravy je důraz na konzumaci přirozených rostlinných potravin, tj. potravin, které nejsou průmyslově zpracovány (to většinou znamená zbaveny vlákniny, přeslazeny a s přidáním excesivního množství tuku). Přirozené rostlinné potraviny obsahují více vitamínů, minerálů, vlákniny a dalších bioaktivních fytochemikálií než průmyslově zpracovávané potraviny. O důležitosti těchto součástí přirozených potravin je více pojednáno v kap. 5.3.

  5.1 Zdravotní účinky vegetariánské stravy

    5.1.1 Prodloužení délky života
Historické záznamy o populacích, které se díky velmi malé konzumaci masa dožívaly dlouhého věku, jsou často v literatuře uváděny na podporu pozitivních zdravotních účinků vegetariánské stravy. Některá geograficky izolované agrární společenství (např. Hunzakutové, Vilkabambové, obyvatelé ruského Kavkazu a obyvatelé hor v Turecku), která konzumují stravu založenou na rostlinných produktech, mají očekávanou délku života podstatně vyšší než 70 let. Během první i druhé světové války, kdy omezený příjem potravy zahrnoval prakticky eliminaci konzumace masa, poklesla ve skandinávských zemích celková mortalita (cca o 2 úmrtí/1 000) a vrátila se opět k původním hodnotám poté, co restrikce byla uvolněna. Očekávaná délka u dospělých v Japonsku a některých zemích Středozemí je až o 2 roky vyšší než u jejich vrstevníků v západních zemích, kde je konzumace masa posledních několik desetiletí podstatně vyšší.

Dlouhodobá konzumace vegetariánské stravy (více než 17 let) snižuje riziko celkové mortality a zvyšuje očekávanou délku života o 3,6 roku. Kombinace vegetariánské stravy s pravidelným tělesným pohybem, udržováním optimální tělesné hmotnosti a nekuřáctvím může prodloužit očekávanou délku života až o 10 let.

    5.1.2 Kardiovaskulární choroby
Ve srovnání s nevegetariány mají vegetariáni (jak laktoovovegetariáni, tak vegani) nižší riziko úmrtí na ischemickou chorobu srdeční, a to i po adjustaci na rozdíly v BMI (body mass indexu) a kouření. Částečným vysvětlením pro sníženou mortalitu jsou nižší koncentrace sérových lipidů, typicky sledované u vegetariánů. Jedna velká kohortní studie ukázala, že incidence ischemické choroby srdeční byla o 24 % nižší u celoživotních vegetariánů a o 57 % nižší u celoživotních veganů v porovnání s nevegetariány. Když lidé přejdou ze své obvyklé stravy na stravu vegetariánskou, obvykle u nich dojde k poklesu sérových koncentrací celkového a LDL-cholesterolu. Faktory, které ve vegetariánské stravě přispívají k pozitivním účinkům na krevní lipidy, zahrnují rostlinné oleje, rozpustnou vlákninu, ořechy, sóju a rostlinné steroly. Konzumace ovoce a zeleniny, celozrnných obilovin, sójové bílkoviny a ořechů může snižovat riziko kardiovaskulárních nemocí i pomocí jiných mechanismů než snížením sérových lipidů.

Vegetariáni také konzumují více flavonoidů a dalších fytotochemikálií než nevegetariáni. Tyto antioxidanty mají pozitivní kardiovaskulární účinky díky snížení agregace krevních destiček a krevního srážení, protizánětlivým účinkům a zlepšení vaskulární endoteliální funkce.

Vegetariánská strava byla úspěšně použita k pozitivnímu ovlivnění kardiovaskulárních rizikových faktorů, a dokonce vedla k regresi aterosklerózy ve srovnání se standardní dietou ke snížení cholesterolu. Téměř veganská strava s vysokým obsahem sójového proteinu, rozpustné vlákniny, ořechů a fytosterolů má stejnou účinnost ve snížení sérového LDL-cholesterolu jako dieta s omezením nasycených mastných kyselin v kombinaci se statinem.

U vegetariánů je nižší výskyt hypertenze než u běžné populace. Předběžné výsledky z kohortní studie Adventist Health Study-2 potvrzují protektivní účinek vegetariánské stravy a zdá se, že výskyt hypertenze u veganů je dokonce ještě nižší než u ostatních vegetariánů. Na nižším výskytu hypertenze u vegetariánů se zřejmě podílí jejich nižší BMI a dále vysoký obsah kalia, magnesia, antioxidantů a vlákniny ve vegetariánské stravě. Již samotné zvýšení konzumace ovoce a zeleniny vede ke snížení krevního tlaku.

    5.1.3 Obezita a metabolický syndrom
Hodnoty BMI jsou vyšší u nevegetariánů ve srovnání s vegetariány a to platí jak pro muže, tak po ženy. Hodnoty BMI mají tendenci se zvyšovat se vzrůstající frekvencí konzumace masa. Mezi vegetariány mají nejnižší hodnoty BMI vegani. Trvá asi pět let, než se plně projeví všechny výhody vegetariánské stravy.

Průměrný individuální hmotnostní přírůstek za rok se zmenší, když lidé omezí konzumaci živočišných potravin.

Vegetariánská strava působí protektivně proti vzniku metabolického syndromu. Vegetariáni mají poloviční riziko metabolického syndromu než nevegetariáni. Vegetariánská strava snižuje také riziko jednotlivých složek metabolického syndromu izolovaně (kromě HDL-cholesterolu): je spojena s nižším obvodem pasu, s nižšími koncentracemi triglyceridů, celkového a LDL-cholesterolu, krevního cukru a tlaku.

    5.1.4 Diabetes 2. typu
Observační a klinické studie ukazují prospěšnost vegetariánské stravy v prevenci a léčbě diabetu. Shodně pozorované prospěšné účinky vegetariánské stravy si zasluhují další výzkum a rozšíření dietních doporučení pro diabetiky, které by podporovalo vegetariánskou stravu jako možnou alternativu ke konvenční diabetické dietě.

      5.1.4.1 Observační studie
Několik observačních studií ukázalo, že prevalence diabetu je nižší u vegetariánů ve srovnání s nevegetariány. Zajímavou studijní populací jsou v tomto směru Adventisté sedmého dne, protože nekouří, nepijí alkohol ani kofein, zatímco asi polovina z nich jí maso a polovina se stravuje vegetariánsky. Celkově mají Adventisté pouze 45% prevalenci diabetu oproti běžné populaci. Ve třech velkých kohortních studiích mezi Adventisty sedmého dne byla prevalence diagnostikovaného diabetu 1,6–2× vyšší u nevegetariánů ve srovnání s vegetariány nebo vegany (199, 205, 206). To může být částečně vysvětleno nižšími hodnotami BMI u vegetariánů ve srovnání s nevegetariány. Nicméně pravidelná konzumace dokonce i malého množství masa (zvláště zpracovávaného) je důležitým rizikovým faktorem rozvoje diabetu i po adjustaci na rozdíly v BMI.

Ve studii, která trvala 17 let a zahrnovala 8401 Adventistů sedmého dne, bylo riziko rozvoje diabetu o 29 % vyšší u těch, kteří jedli maso alespoň jednou týdně, v porovnání se striktními vegetariány, kteří nejedli žádné maso. Ti, kteří konzumovali zpracovávané maso (zvláště solené ryby a párky), měli o 38 % vyšší pravděpodobnost, že se u nich rozvine diabetes, ve srovnání s vegetariány. Dlouhodobá konzumace vegetariánské stravy (více než 17 let) byla spojena se 74% snížením rizika rozvoje diabetu ve srovnání s těmi, kteří dlouhodobě konzumovali stravu, jež alespoň jednou týdně zahrnovala konzumaci masa.

V další studii byla vyšší konzumace červeného masa a masa zpracovávaného spojena s rizikem rozvoje diabetu, a to po adjustaci na rozdíly v BMI, celkovém energetickém příjmu intake a cvičení. Zvýšené riziko diabetu bylo nejvíce vyjádřeno u těch, kteří nejčastěji konzumovali slaninu a párky. V další velké studii bylo relativní riziko rozvoje diabetu 2. typu o 26 % vyšší s každou porcí konzumovaného červeného masa a o 38 % až 73 % s každou porcí zpracovávaného masa.

Vyšší konzumace rostlinných potravin, tj. zeleniny, ovoce, celozrnných obilovin, luštěnin a ořechů, ale nikoli ovocných džusů, byla spojena s podstatně nižším rizikem inzulínové rezistence a diabetu 2. typu a s lepší kontrolou glykémie u jedinců s inzulínovou rezistencí. U lidí, kteří pravidelně konzumují 3 porce celozrnných obilovin denně, mají o 20 až 30 % nižší riziko rozvoje diabetu 2. typu než ti, kteří konzumují celozrnných obilovin málo (< 3 porce týdně). Ve velké prospektivní studii Nurses’ Health Study byla konzumace ořechů spojena s nižším rizikem rozvoje diabetu 2. typu, a to po adjustaci na rozdíly v BMI, fyzické aktivitě a ostatních faktorů. Riziko rozvoje diabetu u těch, kteří konzumovali ořechy pětkrát týdně a více, bylo o 27 % nižší než u těch, kteří ořechy téměř vůbec nejedli. V jedné velké prospektivní studii u čínských žen bylo riziko diabetu 2. typu o 38 % nižší u těch, které konzumovaly hodně luštěnin, a o 47 % nižší u těch, které konzumovaly hodně sóji, v porovnání se ženami s nízkou konzumací, a to po adjustaci na rozdíly v BMI a ostatních faktorech. Luštěniny obsahují sacharidy, které se uvolňují pomalu a jsou bohatým zdrojem rozpustné vlákniny, což jsou faktory, které zlepšují kontrolu glykémií a kompenzaci diabetu. Diabetikům je proto konzumace luštěnin doporučována alespoň třikrát týdně.

      5.1.4.2 Intervenční studie
Vzhledem k tomu, že vegetariánská a veganská strava jsou spojeny s nižší tělesnou hmotností, zvýšenou inzulínovou senzitivitou a sníženým rizikem diabetu, byla jejich účinnost testována i v léčbě diabetu. Nejstarší studie uváděly dramatické snížení užívaných perorálních antidiabetik a inzulínu při konzumaci stravy založené na rostlinných potravinách. Další studie ukázaly větší zlepšení glykémie nalačno při konzumaci vegetariánské stravy ve srovnání s konvenční diabetickou dietou.

Anderson a Ward testovali účinky téměř vegetariánské stravy s nízkým obsahem tuku (9 % energie ve formě tuku), vysokým obsahem cukrů (70 % energie ve formě cukrů), vysokým obsahem vlákniny (65 g denně) a velmi nízkým příjmem cholesterolu (65 g denně) u 20 diabetiků 2. typu léčených inzulínem během 16denní studie. Příjem energie byl individuálně spočítán tak, aby nedošlo ke změnám v tělesné hmotnosti. Na konci studie byla u devíti účastníků ukončena terapie inzulínem a u zbylých jedenácti pacientů došlo ke snížení dávky aplikovaného inzulínu z průměrných 26 na 11 jednotek denně (p < 0,001).

Účinek nízkotučné veganské diety byl u diabetiků 2. typu poprvé testován v roce 1999 v rámci malé 12týdenní pilotní studie, jejíž soubor tvořilo 11 pacientů s diabetem 2. typu. Glykémie nalačno klesla na veganské dietě o 28 % ve srovnání s 12% poklesem na konvenční hypokalorické diabetické dietě, která byla založena na zmenšení velikosti porcí. Také váhový úbytek byl podstatně větší ve veganské skupině (7,2 kg ve srovnání s váhovým úbytkem 3,8 kg v konvenční skupině). Jeden ze 6 účastníků ve veganské skupině účastníků, kteří byli léčeni perorálními antidiabetiky, přestal léky užívat a u dalších tří účastníků bylo sníženo dávkování léků. Dávkování inzulínu bylo sníženo u obou pacientů léčených inzulínem ve veganské skupině. Naopak v konvenční skupině nebyla medikace snížena žádnému účastníkovi.

Podobná dietní intervence byla testována u 64 zdravých postmenopauzálních žen s nadváhou (bez diabetu) a bez omezení energetického příjmu. Po 14 týdnech byl hmotnostní úbytek 5,8 kg na nízkotučné veganské stravě ve srovnání s 3,8kg úbytkem v kontrolní skupině, která měla jídelníček sestaven dle oficiálních dietních doporučení (p = 0,012; 218). Index inzulínové senzitivity se zvýšil o 24 % v intervenční skupině, zatímco v kontrolní skupině se nezměnil. Po dalších 2 letech sledování byl hmotnostní úbytek stále větší u účastníků z veganské skupiny ve srovnání s kontrolní skupinou (− 3,1 kg vs. − 0,8 kg, p = 0,02; 219).

V randomizované studii, která trvala 22 týdnů, bylo 99 diabetiků 2. typu náhodně rozděleno do skupiny, která konzumovala nízkotučnou veganskou stravu s nízkým glykemickým indexem a bez omezení energetického příjmu, velikosti porcí či příjmu sacharidů, a do kontrolní skupiny, ve které každý účastník obdržel instrukce k individualizované dietě podle doporučení Americké diabetologické asociace. Celkově klesl HbA1c o 0,96 % ve veganské skupině a o 0,56 % ve skupině kontrolní (p = 0,09). Po vyřazení těch, u kterých byla v průběhu studie změněna medikace, klesl HbA1c o 1,2 % ve veganské skupině ve srovnání s poklesem o 0,4 % ve skupině kontrolní (p = 0,01); hmotnostní úbytek činil 6,5 kg ve veganské skupině a 3,1 kg ve skupině kontrolní (p < 0,001).

Sledování účastníků studie po dalším roce od ukončení studie ukázalo, že klinické zlepšení částečně přetrvalo. Změny HbA1c od začátku k poslední dostupné hodnotě nebo poslední hodnotě před změnou medikace byly − 0,40 % ve veganské skupině a + 0,01 % ve skupině kontrolní (p = 0,03). Hmotnostní úbytek (od začátku studie) si účastníci zvětšiny zachovali jak ve veganské skupině (− 4,4 kg), tak ve skupině kontrolní (− 3,0 kg) bez významného rozdílu mezi skupinami (p = 0,25).

V naší otevřené paralelní randomizované studii jsme testovali vliv laktoovovegetariánské stravy ve srovnání s konvenční diabetickou dietou. Studie trvala 24 týdnů: prvních 12 týdnů dodržovali účastníci studie pouze dietní doporučení beze změny pohybových návyků, v dalších 12 týdnech se potom k dietní intervenci přidalo aerobní cvičení 3× týdně hodinu, z toho 2 hodiny týdně pod odborným dohledem. Během dietní intevence jsme sledovali téměř dvojnásobný hmotnostní úbytek ve vegetariánské skupině ve srovnání se skupinou konvenční a téměř dvojnásobný úbytek viscerálního tuku. Po přidání cvičení se rozdíl mezi skupinami v objemu viscerálního tuku ještě zvětšil, což reflektovalo i rozevření rozdílu mezi skupinami v inzulínové rezistenci. Perorální antidiabetika byla dle studijního protokolu snížena či vysazena u 43 % pacientů ve vegetariánské skupině vs. u 5 % pacientů ve skupině konvenční. Překvapivě velký rozdíl mezi skupinami jsme pozorovali v markerech oxidačního stresu jak neenzymatických, tak enzymatických, a to opět ve prospěch vegetariánské stravy.

Rozdíly mezi skupinami byly patrné ještě rok od ukončení studie, a to zvláště v nižší hmotnosti, obvodu pasu a nižší potřebě navýšení medikace ve vegetariánské skupině oproti skupině konvenční. Možným mechanismem tohoto pozorování je tzv. metabolická paměť, jejímž podkladem je neenzymatická glykace buněčných proteinů a lipidů a zvýšený oxidační stres. Přítomnost metabolické paměti naznačuje důležitost včasné a důsledné léčby nejen hyperglykémie a dyslipidémie, ale také zvýšené tvorby volných kyslíkových a dusíkových radikálů. Naše studie prokázala, že vegetariánská strava pozitivně ovlivňuje všechny tyto metabolické parametry, a mohla by tedy být vhodnou alternativou v dietní léčbě diabetu 2. typu.

      5.1.4.3 Komplikace diabetu

Diabetická nefropatie
Západní strava, charakterizovaná vysokou konzumací průmyslově zpracovávaných a rafinovaných potravin, vysokým obsahem cukru, soli, tuku a bílkovin z červeného masa, je jedním z důležitých rizikových faktorů pro zhoršení renálních funkcí a rozvoj chronické renální insuficience.

Konzumace rostlinných bílkovin může zpomalit postupné zhoršování renálních funkcí ve srovnání s živočišnými bílkovinami. Z analýzy dat studie the Nurses’ Health Study vyplývá, že u žen, které měly na počátku studie nějaký stupeň renálního postižení, vedla konzumace živočišných bílkovin (zvláště bílkovin ve formě masa) k dalšímu zhoršování renálních funkcí. Mírné zhoršení renálních funkcí je přítomno asi u 40 % diabetiků. Několik studií uvádí snížení mikroalbuminurie a proteinurie u pacientů s nefropatií při konzumaci vegetariánské stravy. Jedna studie uvádí pokles mikroalbuminurie o 54 % u diabetiků 1. typu po osmi týdnech vegetariánské stravy. Ve studii, která jako první prokázala zlepšenou kompenzaci diabetu ve srovnání s konvenční diabetickou dietou, došlo k poklesu mikroalbuminurie o 15,9 mg/24 h ve vegetariánské skupině vs. o 10,9 mg/24 h ve skupině kontrolní (p = 0,013).

U nefrotického syndromu má vegetariánská strava pozitivní účinky na hemodynamickou odpověď ledvin na bílkovinu, na progresivní renální insuficienci, proteinurii, glomerulosklerózu, krevní tlak a hyperlipoproteinémii.

Diabetická neuropatie
Pouze jedna malá pilotní studie sledovala účinek vegetariánské diety na bolestivou diabetickou neuropatii. Studie trvala 25 dní a zúčastnilo se jí 21 diabetiků 2. typu s bolestivou periferní neuropatií. Intervence spočívala v konzumaci čistě vegetariánské (veganské) stravy a chůzi 30 min. denně. U poloviny pacientů došlo ke snížení dávek inzulínu přibližně na polovinu a u pěti pacientů bylo možné úplně vysadit perorální antidiabetika. U 17 z 21 účastníků došlo během 2 týdnů k naprosté remisi neuropatické bolesti nohou a u zbývajících čtyř účastníků došlo k částečné úlevě od bolesti.

Diabetická retinopatie a makulární degenerace
Možnost ovlivnění diabetické retinopatie pomocí vegetariánské stravy podle našich vědomostí nikdo zatím nezkoumal. Existují však studie ohledně možností, jak pomocí stravy ovlivnit makulární degeneraci. Makulární koncentrace karotenoidů luteinu a zeaxantinu (které působí jako filtr pro modré světlo, a chrání tak fotoreceptory před jeho škodlivými účinky) klesá s věkem. Tyto karotenoidy jsou silnými antioxidanty a neutralizují volné radikály tvořené světlem. Rostlinné potraviny jsou jediným zdrojem těchto karotenoidů ve stravě. Makulární koncentrace luteinu a zeaxantinu jsou závislé na míře jejich konzumace. Vysoká konzumace těchto karotenoidů působí protektivně proti makulární degeneraci.

Mechanismy pozitivního účinku vegetariánské stravy na mikrovaskulární komplikace diabetu
Vegetariánská strava má pozitivní účinek na mikrovaskulární komplikace diabetu celou řadou mechanismů: vede ke zlepšení krevních lipidů a kontroly glykémií a také ke snížené viskozitě a zvýšené filtrovatelnosti krve, což vede k lepší mikrocirkulaci.

Dalším možným mechanismem, který může přispět ke zlepšení mirovaskulárních komplikací diabetu, je nízký obsah pokročilých produktů glykace (AGEs, advanced glycation endproducts) ve vegetariánské stravě. AGEs zásadním způsobem přispívají k mirovaskulárním komplikacím diabetu především aktivací prozánětlivého receptoru RAGE a zvýšením oxidačního stresu. Tvorba AGEs je jednak endogenní, jednak je přijímáme potravou. AGEs konzumované ve stravě mohou tvořit významnou část AGEs v krvi a ve tkáních, zvláště při snížení renálních funkcí, které zhoršuje renální clearance AGEs.

Rostlinné potraviny jsou bohatým zdrojem nejen karotenoidů, ale i dalších antioxidantů, které chrání buňky před oxidačním stresem, jemuž jsou zvláště pacienti s diabetem vystaveni ve vyšší míře než běžná populace a jenž se významnou měrou podílí na rozvoji pozdních komplikací diabetu.

    5.1.5 Rakovina
Vegetariáni mají nižší riziko rakoviny než běžná populace. Vzhledem k tomu, že obezita je důležitým rizikovým faktorem rakoviny řady orgánů, může nižší BMI vegetariánů částečně vysvětlit nižší riziko rakoviny u vegetariánů ve srovnání s nevegetariány. Studie mezi adventisty sedmého dne ukázala, že vegetariáni měli významně nižší riziko kolorektálního karcinomu a karcinomu prostaty než nevegetariáni; rozdíly v riziku jiných druhů rakoviny nebyly po adjustaci na věk, pohlaví a kouření významné. Studie dělaná mezi ženami ve Velké Británii ukázala, že vegetariánky mají nižší riziko rakoviny prsu než ženy, které jedí maso.

Ve studii EPIC-Oxford byla incidence všech druhů rakoviny dohromady nižší u vegetariánů než u nevegetariánů, zatímco incidence kolorektálního karcinomu byla nečekaně vyšší u vegetariánů než u nevegetariánů. Ačkoli celkový výskyt rakoviny je u vegetariánů nižší než u nevegetariánů žijících ve stejném prostředí, jsou data pro výskyt jednotlivých druhů rakoviny méně přesvědčivá. Fraser to zdůvodňuje tím, že pojem vegetarián je příliš široký. Při vyloučení masa z jídelníčku je mezi jedinci značná variabilita v příjmu všech ostatních potravin. Vzhledem k tomu, že ostatní potraviny mohou ovlivňovat riziko rakoviny a mohou představovat většinu celkového kalorického příjmu, může tato jednoduchá definice vegetariánství zkreslovat výsledky analýz.

Epidemiologické studie konzistentně ukazují, že pravidelná konzumace rostlinných potravin (jako ovoce a zeleniny) je silně spojena s nižším rizikem rakoviny. Ovoce, zelenina, celozrnné obiloviny a luštěniny obsahují komplexní směs fytochemikálií, které mají antioxidační, antiproliferativní a protirakovinné účinky.

Ovoce a zelenina, které jsou bohaté na vitamín C, působí protektivně proti vzniku rakoviny plic, dutiny ústní, jícnu, tlustého střeva a žaludku a v menší míře i v jiných orgánech. Ovoce a zelenina bohaté na lykopen (zvláště rajčata, mrkev, meloun, papája) mají ochranné účinky proti vzniku rakoviny prostaty. Cibulová zelenina (zvláště cibule, česnek) chrání před vznikem rakoviny žaludku, konzumace česneku má navíc protektivní účinky proti vzniku kolorektálního karcinomu. V evropské populaci, která má nízký příjem vlákniny, by mohlo zdvojnásobení její konzumace snížit prevalenci kolorektálního karcinomu o 40 %. Vysoký příjem celozrnných obilovin má protektivní účinky zvláště proti vzniku rakoviny tlustého střeva, ale i jiných druhů rakoviny.

Pravidelná konzumace luštěnin má protektivní účinky proti vzniku rakoviny žaludku, prostaty a rakoviny tlustého střeva. Mezi Asiaty s vysokou konzumací sóji bylo pozorováno nižší riziko rakoviny prsu spojené s vyšší konzumací sóji. Na druhou stranu, v západních zemích s nízkou konzumací sóji nebylo riziko rakoviny prsu s množstvím konzumované sóji spojeno. U čínských žen, které byly po diagnóze rakoviny prsu sledovány po dobu 4 let, byla konzumace sóji a sójových produktů spojena s významně nižším rizikem úmrtí a rekurence.

V experimentech bylo prokázáno, že protektivní fytochemikálie, jako jsou flavonoidy, indoly, sulfidy a karotenoidy, interferují s několika buněčnými procesy, které se uplatňují při progresi rakoviny. Tyto mechanismy zahrnují inhibici buněčné proliferace, inhibici tvorby aduktů DNA (která je často způsobena působením volných kyslíkových radikálů), inhibici detoxifikačních enzymů fáze 1, inhibici přenosu signálu v signálních dráhách buňky a inhibici exprese onkogenů, včetně zastavení buněčného cyklu a apoptózy, indukce detoxifikačních enzymů fáze 2, blokování aktivace nukleárního faktoru-κB a inhibici angiogeneze. Tyto fytochemikálie mohou mít aditivní a synergistické účinky. Je třeba dalších studií, které se detailně zaměří na biologickou dostupnost těchto fytochemikálií při konzumaci různých potravin a po různých úpravách pokrmů.

Konzumace červeného masa a zpracovávaného masa je konzistentně spojena s vyšším rizikem kolorektálního karcinomu. Konzumace grilovaného, nakládaného a uzeného masa a ryb je spojena se zvýšeným rizikem rakoviny kvůli přítomnosti polycyklických aromatických uhlovodíků a heterocyklických aminů, které vznikají během přípravy masa. Konzumace masa byla v některých studiích také spojena se zvýšeným rizikem rakoviny prsu. V jedné studii, která byla provedena v jižní Francii, se riziko rakoviny prsu zvyšovalo o 56 % s každými 100 g masa konzumovaného za den.

    5.1.6 Osteoporóza
Průřezové ani longitudinální populační studie neukazují žádné rozdíly v hustotě minerálů v kosti (bone mineral density, BMD) mezi laktoovovegetariány a nevegetariány ani v kosti trabekulární, ani kortikální, takže riziko kostních zlomenin je srovnatelné v obou skupinách. Ačkoli o zdraví kostí u veganů máme k dispozici pouze málo údajů, zdá se, že u postmenopauzálních žen veganek dochází ke srovnatelnému ročnímu úbytku kostní hmoty jako u žen nevegetariánek. Nicméně vegani mají v některých studiích vyšší výskyt zlomenin, což je dáno nízkým příjmem kalcia a vitamínu D u některých veganů.

Je všeobecně uznáváno, že vysoký příjem proteinů, zvláště živočišných, způsobuje kostní resorpci, což je dáno vysokým obsahem aminokyselin se sírou v živočišných proteinech, které způsobují velkou nálož kyselin, které tělo musí neutralizovat. To může vést ke snížené kostní denzitě a zvýšenému riziku zlomenin. Postmenopauzální ženy, které konzumují hodně živočišných proteinů a málo proteinů rostlinných, mají vysoký kostní úbytek a téměř čtyřnásobně vyšší riziko zlomeniny krčku femuru než ženy, které konzumují hodně rostlinných a málo živočišných proteinů. Nicméně nízký příjem proteinů může snížit hustotu minerálů v kosti.

V rozsáhlém systematickém review s metaanalýzou našli britští vědci mírnou pozitivní asociaci mezi zvýšeným příjmem proteinů a BMD. Autoři také pozorovali mírný pozitivní vliv suplementace proteinu na BMD lumbální páteře, ačkoli zvýšený příjem proteinů nijak neovlivnil výskyt zlomenin krčku femuru. K lepšímu objasnění vlivu proteinů na zdraví kostí je třeba dalších studií.

Zvýšená konzumace ovoce a zeleniny zlepšuje vzhledem k vysokému obsahu kalia a magnesia kalciovou homeostázu a markery kostního metabolismu. BMD krčku femuru a lumbální páteře u premenopauzálních žen bylo o 15 až 20 % vyšší u žen v nejvyšším kvartilu v příjmu kalia ve srovnání se ženami v nejnižším kvartilu.

Výsledky dvou velkých prospektivních kohortních studií ukazují ochranný vliv příjmu vitamínu K (a zelené listové zeleniny) proti riziku zlomeniny krčku femuru. Plazmatické koncentrace aktivního (karboxylovaného) osteokalcinu, citlivého markeru stavu vitamínu K, jsou používány k odhadu rizika krčku femuru a k odhadu BMD.

Konzumace sóji je prospěšná pro zdraví kostí. Sójové izoflavonoidy mají výrazně pozitivní účinek na BMD páteře tím, že inhibují kostní resorpci a stimulují tvorbu kosti ve srovnání s placebem. V jedné randomizované kontrolované studii došlo u postmenopauzálních žen, které dostávaly sójový izoflavon genistein, k výraznému snížení vylučování deoxypyridinolinu (marker kostní resorpce) do moče a zvýšení koncentrace sérové kostní specifické alkalické fosfatázy (marker kostní tvorby).

  5.2 Srovnání vegetariánských diet
Laktoovovegetariánská strava zahrnuje konzumaci mléčných produktů a vajec, je tedy méně restriktivní, s větší možností výběru potravin než strava veganská. Laktoovovegetariánská strava má také vyšší kalorickou denzitu než strava veganská, a proto je vhodnější pro děti během období růstu. Veganská strava vyžaduje pečlivé plánování příjmu potravin fortifikovaných o kalcium, vitamín D a vitamín B12.

Ve srovnání s laktoovovegetariánskou stravou je veganská dieta spojena s nižším výskytem alergií (protože v jídelníčku chybí mléko a vejce jako jedny z hlavních potravinových alergenů) a většinou obsahuje méně saturovaných tuků a cholesterolu. Data ze studie the Adventist Health Study ukázala, že vegani jsou ve srovnání s laktoovovegetariány štíhlejší, mají nižší koncentrace sérových lipidů (celkového a LDL-cholesterolu) a nižší riziko kardiovaskulárních chorob a mají také o trochu nižší krevní tlak a nižší incidenci cévních mozkových příhod a diabetu. Je zapotřebí více studií s ohledem na zdraví kostí a riziko osteoporózy u veganů. Celkově je u veganů velmi málo studií a většina z těch, které máme k dispozici, zahrnuje pouze malé množství lidí.

Konzumace pouze syrové stravy s důrazem na rostlinné potraviny je spojována se zlepšením fibromyalgie a revmatoidní artritidy, zvýšenou koncentrací antioxidantů v těle a zlepšenou funkcí imunitního systému, subjektivním zlepšením zdraví a kvality života, snížením krevního tlaku a krevních lipidů. Nicméně konzumace syrové stravy je spojena s nedostatečným příjmem kalorií, proteinů, vitamínu D, vitamínu B12, kalcia a zinku.

  5.3 Mechanismy účinku
Výhodou konzumace vegetariánské stravy je, že její výše uvedené pozitivní účinky na lidské zdraví jsou dány kombinací několika mechanismů účinku, jejichž prospěšné účinky byly popsané izolovaně. V této kapitole zhodnotíme, nakolik vegetariánská strava splňuje jednotlivá kritéria pro účinnou dietu proti patogenezi diabetu popsaná v kapitole 2.

    5.3.1 Kalorická restrikce
Rostlinné potraviny mají nízkou energetickou denzitu, což je dáno relativně nízkým obsahem tuku a vysokým obsahem vlákniny. Jídelníček založený na jejich konzumaci tedy automaticky vede k mírnému snížení kalorického příjmu, a to bez omezování velikosti porcí nebo vědomého počítání kalorií. Váhový úbytek je běžně doprovázen zlepšením kontroly glykémií a inzulínové rezistence.

Nicméně váhový úbytek není jediným faktorem, který je zodpovědný za zlepšení kontroly glykémií při konzumaci stravy založené na rostlinných potravinách, jak ukázala studie, ve které po konzumaci takovéto stravy s vysokým obsahem vlákniny a sacharidů došlo ke zlepšení kontroly glykémií beze změn v tělesné hmotnosti.

    5.3.2 Nízký obsah saturovaných tuků, vyšší poměr polynenasycených a saturovaných mastných kyselin
Nasycené mastné kyseliny jsou obsaženy převážně v potravinách živočišného původu, nejvíce v tučném mase, uzeninách, másle, sádle a slanině. Rostlinné potraviny obsahují naprosté minimum saturovaných tuků, s výjimkou kokosového a palmového tuku. Vegetariánská strava má vyšší poměr polynenasycených vůči saturovaným mastným kyselinám (poměr P/S).

Ω-6 mastné kyseliny jsou hojně zastoupeny v rostlinných olejích. Mají kardioprotektivní účinky, snižují krevní lipidy a krevní tlak a zlepšují inzulínovou rezistenci. Hlavní ω-6 mastnou kyselinou přijímanou v potravě je kyselina linolová (18:2n-6), která se nachází v rostlinných olejích (zvláště sójovém, slunečnicovém, kukuřičném a řepkovém). Vyšší příjem kyseliny linolové má kardioprotektivní účinky a dále má protektivní účinky na rozvoj jednotlivých složek metabolického syndromu a diabetu.

V naší (výše zmíněné) randomizované studii, která srovnávala vliv vegetariánské stravy oproti konvenční diabetické dietě, jsme pozorovali ve vegetariánské skupině zvýšení relativního obsahu kyseliny linolové v sérových fosfolipidech. Toto zvýšení kyseliny linolové korelovalo pozitivně se zvýšením inzulínové senzitivity a negativně s poklesem viscerálního tuku. Naše poznatky jsou ve shodě s předchozími studiemi, které ukázaly jasnou souvislost inzulínové senzitivity a relativního obsahu kyseliny linolové v sérových fosfolipidech.

Často je zdůrazňována konzumace ryb jako zdroje ω-3 nenasycených mastných kyselin. Nicméně ω-3 nenasycené mastné kyseliny, zvláště kyselina α-linolenová, se nacházejí i v rostlinných potravinách. Jejich nejbohatším zdrojem jsou lněný, sójový a řepkový olej a vlašské ořechy, ale i listová zelenina, nejvíce jí obsahuje máta a řeřicha.

    5.3.3 Vysoký obsah mononenasycených mastných kyselin
Mononenasycené mastné kyseliny zlepšují inzulínovou rezistenci. Kyselina olejová (18:1n-9c) má antiaterogenní a antitrombotické účinky, zvyšuje poměr HDL- a LDL-cholesterolu a snižuje agregaci trombocytů.

Hlavními dietními zdroji kyseliny olejové jsou olivový olej, řepkový olej, slunečnicový olej, oleje z ořechů (arašídový, lískooříškový, mandlový) a avokádový olej. V menší míře je kyselina olejová obsažena v palmovém oleji, kukuřičném a sezamovém oleji.

Olivový olej obsahuje kromě mononenasycených mastných kyselin ještě celou řadu biologicky aktivních látek, které mají antioxidační a protizánětlivé účinky, působí proti lipoperoxidaci, působí pozitivně na lipidové spektrum profile, zlepšují endoteliální funkce a mají také antitrombotické účinky.

      5.3.3.1/5.3.4? Transnenasycené mastné kyseliny
Zdrojem škodlivých transnenasycených mastných kyselin jsou částečně hydrogenované tuky, které jsou častou součástí průmyslově zpracovávaných potravin, jako např. trvanlivého pečiva, chipsů, sušenek, náplní do oplatek, trubiček, čokoládových i nečokoládových pochoutek apod. Jejich konzumace by měla být minimální. Vegetariánská strava klade důraz na konzumaci potravin v přirozeném stavu. Transmastné kyseliny se v malé míře vyskytují i v přirozených potravinách, ale ve formě jiného izomeru, který dle současných poznatků nemá negativní účinky na lidské zdraví.

    5.3.4 Nízký glykemický index
Definice a způsob určování glykemického indexu (GI) jsou uvedeny v kapitole 4.4. Konzumace stravy s nízkým GI je spojována s nižším rizikem některých chronických chorob včetně kardiovaskulárních chorob a diabetu 2. typu. Tento protektivní účinek je srovnatelný s účinkem konzumace celozrnných obilovin a stravy s vysokým obsahem vlákniny.

U jedinců s nadváhou byla konzumace stravy s nízkým GI nejefektivnější dietou v prevenci opětovného přibírání na váze. Epidemiologické studie spojují také GI konzumované stravy s viscerálním tukem a zánětem.

Ukazuje se, že nahrazení saturovaného tuku rafinovanými sacharidy s vysokým GI zvyšuje postprandiální glykémie a může být škodlivé pro kontrolu hmotnosti a predispozici ke kardiovaskulárním a zánětlivým chorobám. Naopak sacharidy s nízkým GI toto riziko snižují. Strava bohatá na sacharidy s nízkým GI snižuje postprandiální glykémie a inzulinémie, kontrolu glykémií i utilizaci glukózy v periferních tkáních a zlepšuje spektrum krevních lipidů. Strava s nízkým GI je výhodnější než vysokoproteinová nebo konvenční nízkotučná dieta.

Potraviny rozdělujeme dle GI:

  • nízký GI – GI 55 a nižší,
  • střední GI – GI 56–69,
  • vysoký GI – GI 70 a vyšší.

Obecně lze říci, že rostlinné potraviny v přirozeném stavu (ne průmyslově zpracované) mají (až na výjimky) nízký glykemický index. Zde jsou informace pro rychlou orientaci:

  • Ořechy mají velmi nízký GI.
  • Luštěniny mají vždy nízký GI.
  • Vařené celozrnné obiloviny (jako např. rýže natural, jáhly, pohanka) mají většinou také nízký glykemický index.
  • Listová zelenina obsahuje velmi málo sacharidů, nicméně může být hodnocena také jako potravina s nízkým GI.
  • Většina ovoce má nízký GI (i když je sladké).
  • Celozrnný chléb, zvláště žitný, má nižší GI než obyčejný bílý chléb a bílé pečivo.
  • Těstoviny mají nízký GI, celozrnné ještě nižší :-).
  • Brambory mají relativně vysoký GI (brambory vařené bez slupky GI 70). Je lepší vařit i konzumovat brambory se slupkou (GI 50).
  • Čím více je potravina rozvařená (těstoviny, brambory, rýže), tím má vyšší GI (bramborová kaše GI 75, instantní dokonce GI 85).
  • Pozor na rafinované obiloviny, které mají vysoký GI – kukuřičné lupínky (corn flakes) GI 85.
  • GI potravin můžeme snížit kombinací s ořechy, luštěninami, semínky či kvalitními oleji.

Zajímavým fenoménem v souvislosti s potravinami s nízkým GI je efekt druhého jídla („the second meal effect“), který popisuje fyziologickou glykemickou odpověď na standardní jídlo podávané několik hodin po požití předchozího jídla. Bylo prokázáno, že 4 hodiny po konzumaci snídaně s nízkým GI dochází ke snížení glykemické odpovědi po podání standardního oběda ve srovnání se snídaní s vysokým GI. Snížení glykemické odpovědi přetrvávalo po snídani s nízkým GI dokonce po celý den včetně večeře. Podobné byly výsledky pozorování, když byla pokusným osobám podána večeře s nízkým GI. Glykemická odpověď na standardní snídani dalšího dne byla nižší než po večeři s vysokým GI. Pravděpodobným mechanismem efektu druhého jídla je produkce mastných kyselin s krátkým řetězcem ve střevě při fermentaci nestrávených sacharidů, které po absorpci snižují produkci glukózy v játrech a snižují koncentrace sérových volných mastných kyselin.

    5.3.5 Vysoký obsah vlákniny
Rostlinné potraviny mají přirozeně vysoký obsah vlákniny, živočišné potraviny vlákninu neobsahují. Nejvíce vlákniny se získává z ovoce a zeleniny, dobrým zdrojem jsou i obiloviny, brambory, luštěniny, semínka a ořechy. Vláknina se rozděluje na nerozpustnou (zvláště celulóza, hemicelulóza a lignin) a rozpustnou (především pektiny). Rozpustná vláknina snižuje koncentrace sérového celkového a LDL-cholesterolu a zlepšuje kontrolu glykémií pomocí několika mechanismů: 1) zpomalením vyprazdňování žaludku, což zpomaluje vstřebávání glukózy, 2) zpomalením vychytávání glukózy zvýšením tloušťky nepromísené vrstvy vody, 3) fermentací na propionát v tlustém střevě, který inhibuje glukoneogenezi v játrech, a 4) zvýšením pocitu sytosti díky zvětšení objemu a vytvoření viskózního roztoku v žaludku, což podporuje úbytek hmotnosti a zlepšení inzulínové rezistence. Nerozpustná vláknina zlepšuje střevní peristaltiku, protože urychluje průchod potravy zažívacím traktem. Vysoký příjem vlákniny, zvláště rozpustné, zlepšuje u pacientů s diabetem 2. typu kontrolu glykémií, snižuje hyperinzulinémii a snižuje koncentrace krevních lipidů. Dieta s takto vysokým obsahem vlákniny je bezpečná a nemá negativní vliv na rovnováhu minerálů v organismu.

    5.3.6 Vysoký příjem antioxidantů, vitamínů a minerálů
Hojná konzumace potravin bohatých na vitamíny a minerály (zvláště ovoce, zeleniny, luštěnin, obilovin a ořechů) je pro jedince s nadváhou, obezitou, metabolickým syndromem a diabetem velmi důležitá. Zvláštní pozornost je třeba věnovat konzumaci potravin bohatých na antioxidanty.

Vegetariáni konzumují více antioxidantů než běžná populace a mají také vyšší koncentrace antioxidantů v krvi. I naše intervenční studie ukázala vyšší koncentrace antioxidantů v krvi u pacientů konzumujících vegetariánskou stravu oproti těm, kteří jedli konvenční diabetickou dietu.

Je několik způsobů, jak testovat celkovou antioxidační kapacitu potravin. Dle metodiky a testovaných potravin se také liší pořadí „top ten“ potravin s nejvyšší antioxidační kapacitou.

      5.3.6.1 Vitamín D
V našich zeměpisných šířkách je během zimních měsíců doporučována vzhledem k malému množství slunečního záření celoplošná suplementace vitamínem D a vegetariáni nejsou v tomto směru výjimkou. Zvláštní pozornost je třeba věnovat příjmu vitamínu D u veganů.

      5.3.6.2 Nízký příjem hemového a vysoký příjem nehemového železa
Laktoovovegetariáni mají ve srovnání s nevegetariány srovnatelného věku a body mass indexu nižší inzulínovou rezistenci a nižší koncentrace sérového feritinu. Koncentrace sérového feritinu silně pozitivně korelují s inzulínovou rezistencí (r = 0,80, p = 0,0001). Snížení zásob železa pomocí flebotomie u mužů nevegetariánů na koncentrace srovnatelné s vegetariány mělo za následek 40% vzestup inzulíndependentního odsunu glukózy do tkání. Zatímco příjem hemového železa z masa je rizikovým faktorem rozvoje diabetu 2. typu, konzumace nehemového železa z rostlinných potravin je protektivním faktorem.

    5.3.7 Vysoký příjem rostlinných proteinů místo proteinů živočišných
Aminokyseliny ovlivňují sekreci inzulínu a glukagonu. Složení bílkovin ve stravě může tedy ovlivnit rovnováhu mezi inzulínem a glukagonem. Rostlinné bílkoviny, zvláště sójové, obsahují více neesenciálních aminokyselin než živočišné bílkoviny, a mají tak pozitivní účinek na sekreci glukagonu. Rostlinné bílkoviny snižují koncentrace krevních lipidů, mají antikancerogenní a protizánětlivé účinky a snižují riziko obezity a kardiovaskulárních chorob.

Konzumace živočišných bílkovin vede k vyššímu riziku obezity (a to po adjustaci na ostatní faktory včetně příjmu saturovaných tuků), zatímco konzumace rostlinných proteinů toto riziko snižuje.

Důležitým účinkem rostlinných bílkovin je účinek renoprotektivní. Po požití jídla s vysokým obsahem živočišných bílkovin, zvláště červeného masa, dochází ke zvýšení průtoku krve ledvinami. Hyperfiltrace a následná glomerulární hypertenze vede k progresivnímu zhoršování renálních funkcí. Jídlo s vysokým obsahem rostlinných bílkovin průtok krve ledvinami neovlivňuje. Konzumace rostlinných bílkovin místo živočišných chrání před rozvojem diabetické nefropatie a zpomaluje progresi onemocnění u pacientů s již přítomnou chronickou renální insuficiencí. I pouhé vynechání červeného masa z jídelníčku snižuje u pacientů s diabetem 2. typu mikroalbuminurii

    5.3.8 Vysoký příjem rostlinných sterolů
Rostlinné steroly jsou přírodní látky, které se svojí strukturou podobají cholesterolu a mají v rostlinách podobnou funkci: udržují strukturu a funkci buněčných membrán. Po jejich požití zabraňují u člověka vstřebávání 30–50 % cholesterolu ze střeva do krve, a nevstřebaný cholesterol je tak vyloučen z těla, čímž se jeho koncentrace v krvi snižuje. Rostlinné steroly se přirozeně vyskytují v rostlinách a rostlinných olejích. Sitosterol a kampesterol jsou markery absorpce cholesterolu (308). Rostlinné steroly snižují koncentrace krevních lipidů (LDL-cholesterolu a triglyceridů) a mají pozitivní účinek na HDL-cholesterol a poměr APO B : APO AI, a snižují tak kardiovaskulární riziko. Vyšší hladiny rostlinných sterolů (v horním tercilu) byly u mužů středního věku s vysokým kardiovaskulárním rizikem spojeny s poloviční mortalitou (doba sledování 22 let) ve srovnání s muži ve spodním tercilu. Rostlinné steroly mají také protizánětlivé účinky a ovlivňují pozitivně koagulaci, funkci krevních destiček a endoteliální funkce. Existují také důkazy o prospěšných účincích na oxidační stres, tento účinek však není větší, než lze očekávat ze snížení LDL-cholesterolu. U diabetiků korelovaly koncentrace rostlinných sterolů negativně s kompenzací diabetu (HbA1c).

    5.3.9 Vysoký obsah prebiotik
Prebiotika jsou selektivně fermentované součásti potravy, které vyvolávají změny ve složení a/nebo v aktivitě střevní mikroflóry, které přináší zdravotní prospěch svému hostiteli. Tuto definici splňují především bifidogenní nestravitelné oligosacharidy (zvláště inulin, dále produkt vzniklý jeho hydrolýzou, oligofruktóza, a galaktooligosacharidy). Jsou to druhy vlákniny s dobře prokázaným pozitivním účinkem na střevní mikroflóru, která má další rozmanité pozitivní účinky:

  • prevence průjmu či zácpy,
  • snížení rizika infekcí,
  • prevence rakoviny,
  • pozitivní účinky na metabolismus lipidů,
  • stimulace vstřebávání minerálů (zvláště kalcia a pozitivní účinek na minerálovou denzitu kostí),
  • imunomodulační účinky, snížení výskytu alergií a atopického ekzému,
  • účinky na energetickou homeostázu, regulaci příjmu potravy a tělesné hmotnosti.

Zvýšení počtu bifidobakterií v tlustém střevě je markerem zdravého tlustého střeva. Jak studie na zvířecích modelech, tak i u lidí ukazují, že snížené zastoupení bifidobakterií v tlustém střevě přispívá k modulaci metabolických procesů spojených s obezitou, metabolickým syndromem a diabetem 2. typu.

Tradičními potravinovými zdroji prebiotik jsou česnek, pórek, cibule a obiloviny (pšenice, oves, ječmen), dále sójové boby, artyčoky, listy pampelišky a čekanka. Neexistuje zatím konsenzus ohledně doporučované denní dávky prebiotik, doporučení se pohybují mezi 4 a 8 g/den pro běžnou populaci a dosahují až 15 g u jedinců se zažívacími potížemi. Tepelnou úpravou ztratíme relativně malé množství prebiotik. Pestrá vegetariánská strava zajistí bez problémů i více než 15 g prebiotik denně.

  5.4 Mýty o vegetariánství
Mezi lidmi koluje o vegetariánství spousta předsudků a nepřesných informací. Ty shrnujeme v této kapitole pod označení mýty. K nejrozšířenějším mýtům patří, že rostlinné bílkoviny jsou méněcenné a nestačí k pokrytí potřeb organismu. Dalším rozšířeným mýtem je, že vegetariáni mají často nedostatek železa a že stát se vegetariánem znamená vypadat bledě a neduživě. Častou otázkou je, zda je rozumné vyloučit z jídelníčku i ryby, které jsou zdrojem ω-3 nenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem. V souvislosti s léčbou diabetu vegetariánskou stravou je také diskutována otázka, kolik sacharidů je vhodné s ohledem na kompenzaci diabetu konzumovat, a některým se zdá obsah sacharidů ve vegetariánské stravě pro diabetiky příliš vysoký. Pojďme se těmito rozšířenými mýty nyní krátce zabývat.

    5.4.1 Bílkoviny
Rostlinné zdroje bílkovin obsahují dostatečné množství esenciálních aminokyselin. Jestliže je konzumovaná rostlinná strava rozmanitá a obsahuje dostatek obilovin, luštěnin a ořechů, není třeba bílkoviny nijak doplňovat. Výzkum prokázal, že konzumace různých zdrojů aminokyselin během dne zajistí dostatečný příjem všech potřebných aminokyselin a zabezpečí odpovídající dusíkovou bilanci, a není tudíž nutné během jednoho jídla sníst všechny esenciální aminokyseliny.

Zvýšené pozornosti je třeba při striktně veganské stravě. Potřeba bílkovin při veganské stravě je různá v závislosti na typu stravy. Bylo prokázáno, že při hodnocení dusíkové bilance není rozhodující zdroj přijímaných bílkovin. Ačkoli příjem bílkovin některých žen veganek je hraniční, častěji nacházíme příjem bílkovin laktoovovegetariánů a veganů adekvátní doporučené dávce či mírně vyšší. I u dětí živených čistě vegansky může být potřeba bílkovin dobře pokryta. Strava založená na příjmu potravin rostlinného původu (včetně stravy čistě veganské) zaručuje dostatečný příjem bílkovin i pro sportovce.

    5.4.2 Železo
Příjem železa u vegetariánů je většinou srovnatelný, nebo dokonce vyšší než u nevegetariánů, důležitá je však také jeho biologická dostupnost. Absorpce hemového železa (z masa) je 15–30 %, nehemového (z obilovin a zeleniny) pouze 2–10 %. Rostlinné potraviny obsahují pouze nehemové železo, které je mnohem citlivější na inhibitory a aktivátory absorpce než železo hemové. Mezi inhibitory absorpce patří fytáty, vápník, čaje, včetně některých bylinných, káva a kakao. Vitamín C a ostatní organické kyseliny v ovoci mohou zlepšit absorpci železa a snížit účinek fytátů. Namáčení luštěnin a obilovin a jejich klíčení, stejně jako kynutí těsta s chlebovým kvasem, snižuje množství fytátů a zvyšuje absorpci železa. Mnoho studií zabývajících se absorpcí železa bylo pouze krátkodobých. Zdá se, že po delší době dochází k adaptaci, která zahrnuje jak zvýšenou absorpci, tak snížené ztráty.

Incidence anémie z nedostatku železa je srovnatelná u vegetariánů i nevegetariánů. Přestože vegetariáni mívají nižší zásoby železa než nevegetariáni, jejich hladiny ferritinu jsou obvykle v normálním rozmezí.

Již dlouho je známo, že nadbytek železa zvyšuje riziko rozvoje diabetu. Na druhou stranu nedostatek železa může snižovat riziko rozvoje diabetu. Opakované flebotomie mohou mít protektivní účinek na rozvoj diabetu. Navíc železo hraje roli také při rozvoji patogeneze renálního selhání včetně diabetické nefropatie.

Celá řada epidemiologických studií ukazuje, že zvýšený příjem hemového železa (z masa a masných výrobků) je spojen se zvýšeným rizikem diabetu, zatímco příjem nehemového železa z rostlinných zdrojů je spojen se sníženým rizikem diabetu. I při nižším příjmu železa dochází k adaptaci metabolismu železa tak, aby potřeby organismu byly pokryty.

    5.4.3 Omega-3 nenasycené mastné kyseliny
Když se řekne vegetariánská strava, spousta lidí se zděsí: „A to nejíte ani ryby?!“ Konzumace ryb je všeobecně pokládána za prospěšnou a jejich vynechání z jídelníčku je často širokou veřejností považováno za zdraví škodlivé. Nicméně výsledky studií jsou podstatně kontroverznější.

V některých epidemiologických studiích byl příjem ω-3 nenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem spojen s lepší glukózovou tolerancí a sníženou incidencí diabetu 2. typu, v jiných studiích však tento vztah prokázán nebyl, další ukázaly dokonce negativní účinek příjmu ω-3 na incidenci diabetu 2. typu.

Intervenční studie vesměs neprokázaly žádný pozitivní vliv příjmu ω-3 s dlouhým řetězcem na inzulínovou senzitivitu, sekreci inzulínu, funkci β-buněk ani glukózovou toleranci. Některé intervenční studie dokonce ukázaly, že příjem ω-3 měl za následek zvýšení HbA1c a glykémie nalačno.

Navíc studie ukazují akumulaci dioxinů, polychlorovaných bifenylů a methylrtuti, které riziko diabetu 2. typu zvyšují, v rybím mase. Benefity a rizika konzumace ryb jsou tedy velmi kontroverzním tématem a na základě dostupných studií nejsme v současné době schopni vyvodit žádné jednoznačné závěry a doporučení.

Ω-3 nenasycené mastné kyseliny, zvláště kyselina α-linolenová, se nacházejí v rostlinných potravinách. Jejich nejbohatším zdrojem je lněný, sójový a řepkový olej a vlašské ořechy, ale jsou obsaženy také v listové zelenině, nejvíce jí obsahuje máta a řeřicha. Velká kohortní prospektivní studie, která sledovala 76 283 žen bez předchozí kardiovaskulární anamnézy po dobu 10 let, ukázala poloviční riziko kardiovaskulární mortality u žen v nejvyšším kvintilu podle příjmu kyseliny α-linolenové oproti ženám s nejnižším příjmem. Intervenční studie ukázaly snížení postprandiálních lipidů po suplementaci kyselinou α-linolenovou. Kyselina α-linolenová na rozdíl od EPA (kyseliny eikosapentaenové) a DHA (kyseliny dokosahexaenové) nevede ke zvýšení oxidability LDL-částic. Zdá se, že pozitivní účinky nejsou dány jen její konverzí na EPA a DHA, která probíhá efektivněji u žen, nýbrž i účinkem přímým. Na myších modelech bylo prokázáno, že kyselina α-linolenová dokáže potlačit aterogenní účinek cholesterolu i transmastných kyselin.

V poslední době se objevují také další rostlinné zdroje ω-3 nenasycených mastných kyselin, jmenovitě planá rostlina hadinec jitrocelovitý (Echium plantagineum), která je bohatým zdrojem kyseliny stearidonové. Suplementace olejem z této rostliny snížila triglyceridy srovnatelně s rybími oleji. Možnosti praktického využití oleje z této rostliny jsou předmětem dalšího výzkumu.

Souhrn: Vegetariánská strava by měla obsahovat dostatečné množství kyseliny α-linolenové. Ta je nejvíce zastoupena ve lněném semínku, lněném, sójovém a řepkovém oleji a vlašských ořeších, ale také v listové zelenině, nejvíce jí obsahuje máta a řeřicha. Dobrým zdrojem ω-3 mastných kyselin ve formě dlouhých řetězců jsou mořské řasy, bohaté na DHA.

    5.4.4 Vysoký podíl sacharidů
Někdy je vysoký podíl sacharidů (zvláště v obilovinách) uváděn jako nedostatek vegetariánské stravy. Strava s vysokým obsahem sacharidů a s vysokým glykemickým indexem může mít negativní účinky na sérové koncentrace triglyceridů, nicméně strava s nízkým glykemickým indexem, která je v této knize podporována, má pozitivní účinky na krevní lipidy, a to dokonce i strava veganská obsahující 70 % přijímané energie ve formě sacharidů. Jedinci s obezitou a metabolickým syndromem jsou náchylní reagovat na vysokosacharidovou dietu s vysokým glykemickým indexem zvýšením sérových triglyceridů, čemuž se dá předcházet stravou s nízkým glykemickým indexem a vysokým obsahem vlákniny.

Totéž platí o kontrole glykémií: zatímco dieta s vysokým obsahem sacharidů s vysokým glykemickým indexem není zvláště pro diabetiky ideální, komplexní sacharidy v rostlinných potravinách, především v celozrnných obilovinách a luštěninách, a vysoký obsah vlákniny vedou ke zpomalení vstřebávání cukrů, a předchází tak rychlým vzestupům postprandiální glykémie a inzulinémie. Strava s vysokým obsahem sacharidů s nízkým glykemickým indexem a vysokým obsahem vlákniny má u diabetiků lepší účinky než konvenční diabetická dieta a než diety s vyšším obsahem tuků.

  5.5 Možné problémy
Vegetariáni jsou značně diverzní populace s velkými odlišnostmi v dietních preferencích. Pokud je vegetariánská strava dobře promyšlená a zahrnuje konzumaci celozrnných obilovin, luštěnin, zeleniny, ovoce, ořechů a v menší míře vajec a mléčných výrobků, obsahuje všechny potřebné živiny a může mít velmi pozitivní účinek na zdraví a snížit riziko chronických onemocnění včetně diabetu. Ve vegetariánské stravě je třeba věnovat zvláštní pozornost následujícím vitamínům a minerálům, zvláště ve stravě veganské může být jejich příjem hraniční: vitamín B12, vitamín D, kalcium, zinek a jód. Značná část produktů (např. sójová mléka, cereálie) je o tyto vitamíny a minerály obohacována.

    5.5.1 Nedostatek vitamínu B12
Zdrojem vitamínu B12 jsou především potraviny živočišného původu. Vejce a mléčné produkty jsou dobrým a dostatečným zdrojem vitamínu B12 u laktoovovegetariánů. Vegani mají zvýšené riziko nedostatečného příjmu vitamínu B12 a postupného rozvoje jeho deficience, megaloblastové anémie a neurologických příznaků. Nejbohatším zdrojem vitamínu B12 v rostlinných produktech je droždí a mořské řasy. Nicméně striktní vegani by měli pravidelně konzumovat potraviny fortifikované vitamínem B12 (např. sójová a rýžová mléka, cereálie). Při vysokém příjmu kyseliny listové mohou být příznaky deficience vitamínu B12 maskovány, a uniknout tak pozornosti. Prvním projevem pak mohou být až neurologické příznaky. Status vitamínu B12 v organismu je běžně stanovován měřením sérové koncentrace aktivní formy vitamínu B12. Dostatečný příjem tohoto vitamínu je důležitý zvláště v těhotenství a během kojení.

Většina deficiencí vitamínu B12 v populaci ovšem s veganstvím nesouvisí. Zvláště starší populace je více ohrožena postupným rozvojem deficience tohoto vitamínu, a to v důsledku snížené produkce vnitřního faktoru. U starších lidí byl popsán nárůst incidence z 15 na více než 20 %. Někteří vědci proto doporučují celoplošnou suplementaci starší populace tímto vitamínem.

Dalším faktorem, který musíme mít na paměti zvláště u diabetiků, je ten, že metformin snižuje absorpci vitamínu B12. Zvláště u diabetiků, kteří užívají metformin, je tedy třeba při přechodu na vegetariánskou stravu pravidelně monitorovat jejich stav vitamínu B12.

5.5.2 Nedostatek vitamínu D
Vitamín D hraje důležitou roli v kostním metabolismu, ve funkci imunitního systému, má protizánětlivé účinky a snižuje riziko některých chronických onemocnění.

V našich zeměpisných šířkách je během zimních měsíců doporučována celoplošná suplementace vitamínu D. U některých skupin veganů byl oproti laktoovovegetariánům a nevegetariánům popsán snížený příjem vitamínu D, nízké sérové koncentrace 25-hydroxyvitamínu D  a nižší kostní hmota. Veganům je tedy doporučována konzumace potravin fortifikovaných vitamínem D (některých sójových a rýžových nápojů, cereálií a margarínů).

    5.5.3 Nedostatek kalcia
Příjem kalcia u laktoovovegetariánů je srovnatelný, nebo někdy dokonce i vyšší než u nevegetariánů, zatímco u veganů je patrná tendence k nižšímu příjmu ve srovnání s oběma výše zmíněnými skupinami a mají vyšší riziko, že budou mít nižší příjem, než je doporučováno. Pro dostatečný příjem kalcia u veganů je doporučována pravidelná konzumace fortifikovaných potravin (ovocných džusů, sójových a rýžových nápojů, cereálií a některých veganských náhražek masa). Používání bylinek částečně místo soli při vaření snižuje ztráty kalcia močí. Konzumace ovoce a zeleniny bohatých na kalium a magnesium způsobuje vysokou produkci alkálií, která kompenzuje kalciurický efekt kyselin v ledvinách (který je typický pro stravu s vysokým obsahem masa, mléčných produktů a obilovin). Zelenina s nízkým obsahem oxalátů (brokolice, čínské zelí, kapusta) a ovocné džusy obohacené kalciem jsou dobrými zdroji biologicky dostupného kalcia (50–60 % zelenina a 40–50 % džusy). Také tofu, kravské mléko a fortifikované sójové mléko mají dobrou biologickou dostupnost kalcia (30–35 %). Kalcium v sezamovém semínku, mandlích a fazolích má biologickou dostupnost 25 %. Absorpce kalcia je výrazně snižována oxaláty (špenát, mangold) a fytáty (ořechy, celozrnné obiloviny).

    5.5.4 Nedostatek zinku
Příjem zinku je mezi vegetariány velmi rozdílný. Ti, jejichž jídelníček je bohatý na celozrnné obiloviny, luštěniny, ořechy a semínka, mají snadno vyšší příjem zinku, než je doporučované denní množství. Nedostatek zinku nebyl mezi vegetariány v západních zemích pozorován, nicméně ti, kteří z jídelníčku pouze vynechávají maso a nekonzumují pravidelně výše zmíněné potraviny, mohou mít příjem zinku na dolní hranici doporučení. Biologická dostupnost zinku v rostlinných potravinách je snižována při zvýšeném obsahu fytátů, naopak je zvyšována přítomností organických kyselin (např. kyseliny citrónové) a některými úpravami potravin, jako je namáčení a klíčení obilovin, luštěnin a semen a kynutí těsta.

    5.5.5 Nedostatek jódu
V našich podmínkách většina populace používá jodidovanou sůl a všechna stolní sůl obsahuje jód. Doporučený příjem jódu pro dospělé je snadno zaručen při konzumaci půl lžíce jodidované soli za den. Velmi vysoký příjem jódu mají někteří vegetariáni při vysoké konzumaci mořské zeleniny.

Podle některých studií vegani, kteří nepoužívají jodidovanou sůl, jsou ohroženi jódovým deficitem, zvláště ti, kteří žijí v oblastech s nedostatkem jódu. Dobrým zdrojem jódu může být chléb, pokud jsou používány stabilizátory těsta obsahující jód. Zvýšenou pozornost a důraz na dostatečný příjem jódu vyžaduje situace, kdy vegetariánská strava obsahuje větší množství potravin s přirozeným obsahem strumigenů, jako sójové boby a zeleninu z čeledi brukvovitých (zelí, květák, růžičková kapusta). Používání jodidované soli zajistí dostatečný příjem jódu i v této situaci.

  5.6 Sedm nejčastějších chyb při vegetariánském stravování

  1. Pouhé vynechání masa z jídelníčku, jednostranný jídelníček
    Vynecháte-li ze svého jídelníčku maso, neznamená to automaticky, že budete jíst zdravě. Tvoří-li hlavní část vegetariánské diety sýr, bílé těstoviny, hranolky, chipsy a slazené nápoje, rozhodně není zdravá a můžete po ní přibrat a onemocnět. Zdravý vegetariánský jídelníček musí nutně obsahovat čerstvou zeleninu, ovoce, celozrnné obiloviny, luštěniny, ořechy a semínka.
  2. Předpoklad, že vegetariánské výrobky jsou všechny zdravé
    Ne všechny výrobky, které jsou vegetariánské, jsou také zdravé. Pamatujte, že jakmile začne člověk vyrábět hotové výrobky z původních surovin, mohou často obsahovat přebytek tuků, soli či rafinovaných cukrů. Proto je dobré číst složení výrobků.
  3. Přílišná konzumace dobrých věcí
    Když je něco zdravé, neznamená to ještě, že je zdravé toho sníst k prasknutí. Všeho moc škodí. Jezte a pijte i zdravé věci s mírou.
  4. Přemíra a naopak zatracování sacharidů
    V dnešní době lidé v naší zemi konzumují přemíru sacharidů, zvláště jednoduchých, ve formě slazených nápojů, sušenek, oplatek, výrobků z bílé mouky, čokolády a dalších sladkostí. To jistě zdravé není. Ne všechny sacharidy jsou však špatné. Jako zdroje sacharidů bychom měli upřednostnit rýži natural, jáhly, pohanku, kroupy, ovesné vločky a poctivé celozrnné pečivo. Tyto potraviny obsahují kromě sacharidů také značné množství vlákniny, která vstřebávání sacharidů zpomaluje, a energie z těchto obilovin je tedy uvolňována postupně.
  5. Nedostatečné plánování jídel
    Zdá se vám, že si nepotřebujete jídlo promýšlet a chystat předem a že se vždycky všude nakonec nějak najíte? Pozor, abyste neskončili jako junk-food vegetariáni (konzumací produktů rychlého občerstvení, jako jsou např. hranolky, smažený sýr v housce, chipsy, sladkosti, coca-cola). Při plánování vegetariánského jídelníčku je důležité předem přemýšlet, zda máte v okolí svého zaměstnání možnosti zdravého oběda, či zda bude lepší si obědy předem připravovat a nosit do práce.
  6. Vegetariánství jako mučednictví
    Máte pocit, že uděláte něco pro své zdraví, když budete od teď jíst pouze potraviny, které vám nechutnají? Částečně je to možná proto, že si nedovedete představit, že by vegetariánské jídlo mohlo být chutné, a zatím nevíte, jaké chuťové rozmanitosti se dá při vegetariánské stravě dosáhnout. Důležitá zásada je, že jídlo, které jíte, má být jak zdravé, tak chutné. Je kulinářským uměním skloubit obojí.
  7. Vegetariánství jako náboženství a nedostatečná pozornost příjmu problematických živin
    Nenechte se uchlácholit falešným pocitem sebejistoty, že všechno víte nejlépe a nic vám nehrozí. Zvláště striktní vegani potřebují věnovat zvýšenou pozornost příjmu problematických živin zmíněných výše.

  5.7 Oficiální stanovisko odborných společností
K vegetariánské stravě zaujaly oficiální stanovisko Americká dietologická asociace, Kanadská dietologická asociace a Světová zdravotnická organizace. Všechny prohlašují: „Přiměřeně plánovaná vegetariánská strava (včetně veganské) je zdravá, obsahuje dostatečné množství všech potřebných živin a může být prospěšná v prevenci i léčbě některých nemocí… Dobře plánovaná vegetariánská strava je vhodná pro jedince během všech stadií života, včetně těhotenství, kojení, kojeneckého věku, dětství a dospívání, je vhodná i pro sportovce… Vegetariánská strava může obsahovat doporučovaná množství všech živin, včetně bílkovin, n-3 mastných kyselin, železa, zinku, jódu, kalcia a vitamínů D a B12… Vzhledem k variabilitě jídelních zvyklostí mezi vegetariány je důležité individuální posouzení jídelníčku. Nutriční terapeut může hrát klíčovou roli v edukaci vegetariánů ohledně vhodných zdrojů specifických živin, možností nákupu a přípravy různých jídel a dietních úprav tak, aby byly naplněny všechny nutriční požadavky.“

Vegetariánská strava je doporučována jako možná alternativa ke konvenční diabetické dietě i Českou diabetologickou společností.

 

6 Závěr: Zdravé hubnutí

Zhubnout je důležité, ale ne způsobem, který škodí zdraví. Naopak, hlavní snahou by mělo být podpořit svoje zdraví a přitom hubnout. Dobrá strategie zdravého hubnutí je snížení příjmu tuků a jednoduchých cukrů. Je dobré jídelníček založit na konzumaci rostlinných potravin v přirozeném stavu (ne průmyslově zpracovaných), tj. celozrnných obilovin, luštěnin, zeleniny, ovoce a ořechů. Máme široké spektrum potravin, ze kterých si můžeme vybírat. Diabetik, který má ischemickou chorobu srdeční, by měl být ve své stravě spíše striktnější, pokud chce zaznamenat významné zlepšení svého zdravotního stavu. Člověk, který má pouze mírnou nadváhu a chce trochu zhubnout a snížit svoje kardiovaskulární riziko, si vystačí s méně radikálními změnami svého jídelníčku. Člověk by si měl vybírat takové potraviny, které odpovídají jeho zdravotnímu stavu (např. při vysoké glykémii není dobrý nápad přidávat další sacharidy), a je třeba se poradit se svým lékařem a nutričním terapeutem, zda je pro vás taková strava (jak si ji představujete) vhodná.

Paradoxně je často pro lidi snazší udělat rozsáhlejší změny ve stravě a životním stylu, protože na sobě brzy cítí výrazné zlepšení svého zdravotního stavu. Dívat se na svůj jídelníček z úhlu možnosti výběru je důležité pro osobní pocit svobody. Nejedná se tedy o rigidní pravidla typu „jezte tohle“ a „tamto nejezte“. Míra, do které lidé omezí svoji konzumaci tuků a jednoduchých sacharidů a založí svůj jídelníček na konzumaci rozmanitých rostlinných potravin, rozhoduje o tom, do jaké míry se jim podaří zhubnout a získat zdraví.

Doporučení týkající se stravování se musí zaměřit nejen na krátkodobé přínosy, ale také na dlouhodobou udržitelnost a bezpečnost. Když Dan Buettner publikoval zprávu o několika různých populacích na světě, které jsou nejzdravějšími a nejdéle žijícími populacemi na Zemi, zaznamenal, že jejich tradiční strava má velmi vysoký obsah rostlinných potravin v přirozeném stavu s vysokým příjmem komplexních sacharidů a vlákniny. Jejich spotřeba živočišných potravin je naopak velmi omezená. Příkladem je populace žijící v Okinawě v Japonsku, kde mají nevíce lidí dožívajících se více než sta let na světě. V Okinawě tvoří sacharidy až 85 % celkového energetického příjmu. Základem jejich jídelníčku jsou sladké brambory, rýže, zelenina a luštěniny.

Potraviny, které doporučujeme pro konzumaci, musí našim pacientům poskytnout více než krátkodobý přínos. Stejně jako u předepisovaných léků je nutné, aby doporučená strava byla dlouhodobě udržitelná a bezpečná. Dlouhodobé kardiometabolické přínosy a dlouhověkost spojené s konzumací z velké části rostlinných diet v těchto velkých populacích jsou v souladu také s rostlinnými potravinami v kontextu lidské historie a tradičně konzumovaných potravin.

th Organization. Vegetarian diet. Proc. Nutr. Soc. 58: 271–275. 21. 1991;